Anestezi hastayı yaşam ile ölüm arasında tutma sanatıdır.

Sakız Adası Notları ve Gezilecek Yerler

Eşimle hafta sonu kaçamağı olarak Sakız’a gitmek için çocukları anneanneye bıraktık ve önceleri iki kere daha gitmiş olmanın verdiği tecrübe ile Ertürk ten feribotu Booking den  otelimizi ayarlayıp erkenden yola çıktık.

Hızlı kataraman feribot  ile 20 dakikada Çeşme’den Sakız’a vardık.İner inmez limanın karşısında bulunan Rent a Car şirketlerinden Sixt den bir tane 35 Euro’ya günlük otomatik volkswagen Polo iki günlüğüne kiraladık.

Sakız’da kiralama ile benzini ful alıp ful depo ile teslim ediyorsunuz.Sakızda heryer benzin istasyonunu ile dolu.Araba ile otelimize varıp check in yaptıktan sonra sakız merkezde güzel bir kahvaltı için daha önceki gelişlerimizde tanıştığımız  dostum Giorgos un yeri Candio da şahane bir kahvaltı yaptık(Bu arada tatlıları enfes benden söylemesi).

sakizadasi-1

Orada tesadüfen rastladığımız çocukluk arkadaşım Oğuz ile karşılaşmamız çok güzel bir süpriz oldu.Arkadaşı ile oda hafta sonu kaçamağı için gelmiş.Hemen plan yaptık birlikte Sakız’ın kuzeyine yol aldık.

Kuzeyde ünlü balıkçı köyü Langada ya uğradık koya yerleşmiş küçük ve sakin bir köy.Sıra sıra balık restoranlarının bulunduğu bu güzel koya Türkiye’den balık yemeye gelen çok oluyormuş.

sakizadasi-2

Bizde ahtapot kalamar ve karidesimizi yedik çok leziz ve kişi başı 16 Euro ödeyerek yolumuza kuzeyde Nagosa uğradıktan sonra şehir merkezine dönüp siestaya yakalanmamak için çocuklar için küçük oyuncaklar aldık.Oğuzları akşam 18:00 feribotuna bindirmeden merkezde Gyrosu (yani tavuk döner e benzeyen ama çok lezzetli mutlaka yiyin ) yedik ve vedalaştık.

ahtapot

Akşam için Hotel’e rezervasyon unu gündüzden yaptırdığımız Hotzas restoran a akşam yemeğine gittik .Enfes çilekli bol yeşillik ki ve börülceli salatası ile müthiş sosu ile lahana dolması ana yemek olarak mantarlı dana etinin yanında yerel uzosu ile kişi başı 25 Euro ikram olarakta laz böreğine benzer tatlıyı yedikten sonra otelimize döndük.

sakizadasi

Pazar günü Hotelde açık büfe kahvaltımızı yapıp eşyalarımızı alıp(personelin cana yakın güleryüzle le Dianna hotelden geceliğine 57 Euro ödeyerek ayrılıp Sakız’ın güneyindeki köylerine yol almaya başladık.
otel
otel2

İlk durağımız Armolia köyü el işleri seramikçilk ile ünlü köyü.

Ardından köydeki evlerinin duvarlarında değişik geometrik şekilleri ile ünlü Pirgi köyünde dar sokaklarında kaybolduk adeta.

Devam ederek benzerlikleri olan ama her üçününden birbirine göre farklılıkları olan sırası ile Olimpi ve Mesta köylerini gezdik.

Akşam yemeği için Benim en çok sevdiğim yer olan Lithi balıkçı köyüne uğrayıp orada Kyma da çok lezzetli deniz ürünlerini özellikle kalamar ahtapot ve karidesi beyaz şarap eşliğinde yedik kişi başı 30 Euro verdik ama değdiğini söyleyebilirim.

Burada yemeğimizi yedikten sonra Sakız’a dönüp küçük bir alışveriş özellikle sakızlı kurabiye aldıktan sonra arabamızı teslim edip feribotumuz ile dönüşü akşam 18:30 da yaptık.Çeşmeye varınca güzel anılar biriktirdiğimiz için son derece mutlu olduk .

koma ve beyin olumu

Koma ve Beyin Ölümü

Bilinç; kişinin kendinden ve etrafından haberdar olma halidir. Bilinç anatomik olarak; beyin sapı assendan retiküler formasyonu, talamuslar, korteksten oluşur. Bu yapıları karşılıklı olarak birbirine bağlayan yolların tam olarak işlev yapması ile bilinç temin edilir.Bilinç düzeyi değişiklikleri tam uyanıklıktan tam yanıtsızlığa doğru şöyle sıralanır; konfüzyon, letarji-somnolans, stupor, koma. Konfüzyon: bilincin sislenmesidir. Hasta uyanıktır ancak şaşkın veya dalgındır. Konsantrasyonu ve dikkati azalmıştır. Yer, zaman, kişi yönelimi bozuk olabilir. Letarji: uyanıklığın belirgin azalmasıdır. Yüksek sesle seslenme, basit ağrılı uyaranlarla uyandırılabilir. Dikkat ve konsantrasyon ağır derecede bozulmuştur. Yer, zaman, kişi oryantasyonu bozuktur. Konuşma bitince hasta hemen tekrar uykusuna geri döner. Stupor: uyanıklığın ağır derecede bozulmasıdır. Hasta basit ağrılı uyanlarla uyandırılamaz. Uyandırabilmek için daha şiddetli ve sürekli ağrılı uyaran gerekir. Koma: uyanıklığın tamamen bozulmasıdır. Hasta hiçbir ağrılı uyaranla uyandırılamaz. Şiddetli ağrılı uyaranlar ile bazen solunum ritminde değişme, basit bazı kol bacakhareketleri, fleksör veya ekstansör kasılma şeklinde hareketler olabilir, ancak hasta uyandırılamaz.

Komayla karışabilen durumlar: Vejetatif durum: kognitif fonksiyonlar ve farkında olmanın olmadığı fakat uyku-uyanıklık siklusu ve vejetatif fonksiyonların korunduğu durum. İçe kilitlenme (locked in): tetrapleji ve alt kranial sinirler etkilenir, yaygın pons lezyonlarında görülür. Hasta uyanık, fakat konuşmaz,yutması bozuk sadece göz hareketi mevcut. Abuli: ağır apati. Psikojen yanıtsızlık.

Bilinci bozukluğu ile gelen hastaya acil yaklaşım: Hava yolu açılır ve oksijenizasyonu sağlanır. Damar yolu açılır, sistemik sirkülasyon düzenlenir, kan basıncı regüle edilir. 25 gr glikoz verilir (i.v. %50’lik çözeltiden 50 ml). Genel muayene: vital bulgular (A/N/KB), görünüm (kusma, siyanoz, terleme), travma işaretleri (ekimozlar, rinore, otore), enjeksiyon izleri, meningiyal irritasyon bulguları, sistemik hastalık bulguları. Hikaye: koma nedenini ortaya çıkaracak önemli noktalar hastayı getirenlerden alınmalıdır, komanın başlangıcı (ani / ilerleyici), bilinen hastalıklar var mı (DM, renal, kardiyak, hepatik hastalıklar), psikiyatrik hastalık hikayesi var mı, ilaç kullanımı var mı (istismar, intihar, tedavi nedeniyle). Laboratuar: venöz kanda glikoz, elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, PO4), üre, kreatinin, KCFT, koagülasyon testleri, arteriyel kan pH, pO2, pCO2, HCO3, karboksihemoglobin, tiroid, adrenal bez fonksiyonları, PA AC grafi, EKG, kan, idrar, boğaz kültürleri. Nörolojik muayenede: bilinç düzeyi, solunum paterni, pupilla muayenesi,spontan göz hareketleri, beyin sapı refleksleri,motor yanıtlar, DTR ve patolojik refleksler, ense sertliği araştırılır. Gözlerin pozisyonu: konjuge deviasyon; frontal lezyonlarda lezyon tarafına, pontin lezyonlarda lezyonun karşı tarafına doğru gözler konjuge olarak deviye olurlar. Oküler refleksler; kornea refleksi, okülosefalik refleks, okülovestibüler refleks, siliospinal refleks incelenir. Komada motor sistem muayenesi; fasyal asimetri, ekstremitelerin pozisyonları, ağrılı uyaranlara motor cevaplar, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler incelenir.

Glaskow koma ölçeği:Motor yanıt: Emirlere uyar; 6p. Ağrılı uyaranı lokalize eder; 5p. Ekstremite hareketleri var 4p. Fleksiyon postürü; 3p. Ekstansiyon postürü; 2p. Yanıtsız; 1p. Sözel yanıt: Oryente; 5p. Konfüzyonda; 4p. Uygunsuz tek tük kelime; 3p. Anlamsız sesler; 2p. Yanıtsız; 1p. Göz yanıtı: Spontan açık; 4p. Seslenme ile açılıyor; 3p. Ağrı ile açılıyor; 2p. Yanıtsız; 1p

Gerekirse ya da konsültasyonla; görüntüleme, BOS direkt bakı ile hücre (hiç zaman kaybetmeden), gram bakısı, şeker (eş zamanlı kan şekeri alınmalı), klor, protein, kültürler, ilaç, zehir incelemeleri yapılır.

Etiyoloji:

I-Supratentorial lezyonlar: A)Supratentorial kitle lezyonları: Hemorajiler; intrakraniyal, epidural, subdural. Tümörler; primer, metastatik. Abseler; intraserebral, subdural ampiyem. B)Serebral infarktlar: Arteriyel oklüzyonlar; trombotik, embolik. Venöz oklüzyonlar.

II-İnfratentorial lezyonlar: A)Kompressif lezyonlar: serebellar hemorajiler, subdural hematomlar, epidural hematomlar, serebellar infarktlar, baziller anevrizmalar. B)Destrüktif lezyonlar: pontin hemorajiler, beyin sapı infarktı, santral pontin miyelinosis.

III-Diffüz serebral veya metabolik bozukluklar: A)Diffüz serebral: ensefalitler,subaraknoid kanama,serebral travma, postiktal durum, primer nöronal bozukluklar. B)Hipoksik/toksik/metabolik: serebral anoksi, hipoglisemi, hepatik ensefalopati, üremik ensefalopati, ilaç entoksikasyonları, sıcak çarpması, pulmoner hastalıklar, iyon-asit-baz denge.

Herniasyon bulguları (uncal veya transtentorial): Asimetrik postür veya dekortike/desebre postür. Pupiller; ipsilateral midriyazis ve sabit. Düzenli ve devamlı hiperventilasyon/cheyne-stokes solunumu. Cushing triadı; düzensiz solunum, hipertansiyon, bradikardi. Soğuk kalorik test; bozulmuş veya diskonjuge. Okülosefalik test; bozulmuş. Yapısal nedenli ise KİBAS tedavisi yapılır. Nöbetler varsa durdurulur.

Beyin ölümü:

Klinik tanım olarak; beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybı. Fizyopatalojik olarak; intrakranial dolaşımın durması.

Beyin ölümü tarihçesi: beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybının ölüme eşdeğer bir durum olduğunu ilk kez düşünen kişi Moses Maimonides (1135-1204) dir. 1959 yılında Fransız bilim adamları Mollaret ve Goulon mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan 23 hastada ilk kez komanın ötesi (Le Coma Depasse) tanımını kullanmışlardır. Medikal bir kavram olarak kabul edilmesindeki ilk büyük adım Massachusetts hastanesinde beyin ölümü tanımını araştıran komitenin kurulmasıdır. Yayınlanan kriterler, Harward kriterleri olarak bilinir.Yasal ilk bildirge 1970 yılında ABD’nin Kansas eyaletinde olmuştur. Bu bildirgeyle, solunum veya dolaşım fonksiyonu geri dönüşümsüz olarak durmuş veya beynin tüm fonksiyonlarının (beyin sapını da içerecek şekilde)geri dönüşümsüz olarak durduğu kişi ölü olarak kabul edilir. Ülkemizde 1979 yılında tıbbi ölümün varlığı ve tespiti tanımlanmış ve 1993 yılında beyin ölümü kriterleri maddeler halinde sıralanmıştır.

Sağlık bakanlığı organ nakil merkezleri yönetmeliğine göre beyin ölümü kriterleri: 1.Beyin ölümüne karar vermek için komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması: primer hipotermi, hipovolemik ya da hipotansif şok, geriye dönüşümü sağlayabilecek intoksikasyonlar (barbitürat, sedatifler, narkotikler) ile metabolik ve endokrin bozukluklar. 2.Bilincin tam kaybı. 3.Spontan hareketin olmaması: şunların olması beyin ölümü tanısını ekarte ettirmez; derin tendon reflekslerinin alınması, yüzeyel reflekslerin alınması, babinski refleksi alınması, solunum benzeri hareketler alınması (omuz elevasyonu, adduksiyonu, önemli tidal volüm değişikliği olmaksızın interkostal genişleme), patolojik fleksiyon ve ekstansiyon cevabı dışındaki spontan ekstremite hareketleri. 4.Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınamaması. 5.Spontan solunumun bulunmaması 6.Beyin sapı refleklerinin tamamen kaybolması: pupiller dilate ve/veya ışık refleksinin alınamaması,kornea refleksi yokluğu, vestibulo-oküler refleks yokluğu, okülosefalik refleks yokluğu, palatal ve trakeal refleks yokluğu. 7.Apne testi.

Beyin ölümünün klinik tanısı için ön koşullar: 1)Beyin hasarına yol açan nedenin bilinmesi. 2)Komanın nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi, santral vücut ısısı 32 C’den yüksek olmalı, ilaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı, nöromusküler iletimin sağlam olduğu gösterilmeli, ağır elektrolit dengesizliği, asit –baz ve endokrin bozukluklar olmamalı.

Beyin ölümünün klinik tanısı: Koma ve yanıtsızlık: serebral yanıtsızlık (spontan ya da uyaranla), deserebre /dekortike posturu (-),spinal kord refleksleri (primitif R (+)). Beyin sapı reflexlerinin olmaması: pupiller/göz hareketleri, fasiyal duyu ve motor yanıtlar, faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir.

Okulosefalik refleks: Servikal travmada yapılmaz (2238 no’lu kanun). Başın hızlı bir şekilde orta hattan her iki yana 90 derece çevrilmesi ve çenenin aniden aşağı yukarı haraket ettirilmesi ile uygulanır. Normal: önce çevrilen tarafın tersine doğru göz hareketi olur, sonra göz yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna döner. Beyin ölümü: gözler baş ile birlikte aynı yöne hareket eder ve orbita içinde göz hareketi olmaz.

Okulovestibüler refleks: 3,6 ve 8. kranial sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Hastanın başı 30 derece yükseltildikten sonra her bir kulak 5 dk ara ile 50ml buzlu su ile yıkanır. Normal: gözler yıkanan tarafa deviye olur. Beyin ölümü: deviasyon gözlenmez.

Fasiyal duyu ve motor yanıtlar: Kornea refleksi (-): pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi yok. Jaw refleksi (-): çeneye parmakla vurulduğunda çiğneme hareketi yok. Grimasing (-): supraorbital bölgeye derin bası uygulandığında yüzde acı hissi, buruşturma olmadığı.

Faringeal-Trakeal refleksler: Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez. Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez.

Apne testi: En önemli beyin sapı refleksi solunumun kontrolüdür. Apne testi ön koşulları: vücut ısısı > 36oC olmalı. Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı. Hipovolemi olmamalı. PaO2 ve PaCO2 normal değerlerde olmalı (tercihen teste başlarken PaCO2 40 mmHg ve üzeri olmalı ve test öncesi 10-30 dk süreyle %100 O2 ile ventile edilerek Pa02 200mmHg üzerine çıkarılmalı). Apne testinde karşılaşılan problemler: gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk. Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişmesi. Daha önceden akciğer problemi olması; hipoksi, kronik hiperkapni.

Atropin testi: 2mg Atropin İV olarak verildikten sonra 1 dk içinde kalp ritminde %10 dan fazla bir artış olmuyorsa test pozitiftir ve beyin ölümü tanısını destekler.

Beyin ölümünde nadiren görülebilen bulgular: Tidal volüm olmaksızın interkostal genişleme, patolojik ekstansiyon ve fleksiyon dışındaki spontan hareketler, terleme, kızarma, taşikardi, kan basıncında ani yükselme, derin tendon, yüzeyel karın ve babinski reflekslerinin olması. Beyin ölümü gerçekleşmiş olmasına rağmen hastalarda bazı beklenmedik hareketler meydana gelebilir. Bu hareketlerin, medulla spinalis aracılı refleksler olduğu düşünülür ve beyin ölümü tanısını engellemez. Plantar yanıtlar, kas gerilme refleksleri, derin tendon refleksleri, abdominal refleksler, plantar geri çekmeler ve parmak jerkleri spinal refleksler olarak bildirilmiştir. Kolların dirsekten fleksiyonu, omuzların abdüksiyonu, kolların kaldırılması, kafanın 40-600 kalkması, sırt hareketleri, ellerin distonik postürü dahil çoğu tanımlanmış dramatik hareket klasik “Lazarus İşareti” dir. Bu hareketler spontan bir şekilde, apne testi sırasında veya ağrılı bir stimulus sonrası meydana gelebilir.

Beyin ölümünün klinik tanısı: Koma ve yanıtsızlık: serebral yanıtsızlık (spontan ya da uyaranla), deserebre /dekortike posturu (-),spinal kord refleksleri (primitif R (+)). Beyin sapı reflexlerinin olmaması: pupiller/göz hareketleri, fasiyal duyu ve motor yanıtlar, faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir.

Okulosefalik refleks: Servikal travmada yapılmaz (2238 no’lu kanun). Başın hızlı bir şekilde orta hattan her iki yana 90 derece çevrilmesi ve çenenin aniden aşağı yukarı haraket ettirilmesi ile uygulanır. Normal: önce çevrilen tarafın tersine doğru göz hareketi olur, sonra göz yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna döner. Beyin ölümü: gözler baş ile birlikte aynı yöne hareket eder ve orbita içinde göz hareketi olmaz.

Okulovestibüler refleks: 3,6 ve 8. kranial sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Hastanın başı 30 derece yükseltildikten sonra her bir kulak 5 dk ara ile 50ml buzlu su ile yıkanır. Normal: gözler yıkanan tarafa deviye olur. Beyin ölümü: deviasyon gözlenmez.

Fasiyal duyu ve motor yanıtlar: Kornea refleksi (-): pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi yok. Jaw refleksi (-): çeneye parmakla vurulduğunda çiğneme hareketi yok. Grimasing (-): supraorbital bölgeye derin bası uygulandığında yüzde acı hissi, buruşturma olmadığı.

Faringeal-Trakeal refleksler: Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez. Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez.

Apne testi: En önemli beyin sapı refleksi solunumun kontrolüdür. Apne testi ön koşulları: vücut ısısı > 36oC olmalı. Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı. Hipovolemi olmamalı. PaO2 ve PaCO2 normal değerlerde olmalı (tercihen teste başlarken PaCO2 40 mmHg ve üzeri olmalı ve test öncesi 10-30 dk süreyle %100 O2 ile ventile edilerek Pa02 200mmHg üzerine çıkarılmalı). Apne testinde karşılaşılan problemler: gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk. Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişmesi. Daha önceden akciğer problemi olması; hipoksi, kronik hiperkapni.

Atropin testi: 2mg Atropin İV olarak verildikten sonra 1 dk içinde kalp ritminde %10 dan fazla bir artış olmuyorsa test pozitiftir ve beyin ölümü tanısını destekler.

Beyin ölümünde nadiren görülebilen bulgular: Tidal volüm olmaksızın interkostal genişleme, patolojik ekstansiyon ve fleksiyon dışındaki spontan hareketler, terleme, kızarma, taşikardi, kan basıncında ani yükselme, derin tendon, yüzeyel karın ve babinski reflekslerinin olması. Beyin ölümü gerçekleşmiş olmasına rağmen hastalarda bazı beklenmedik hareketler meydana gelebilir.

Bitkisel hayat: Bilinçsiz uyanıklık olarak tanımlanabilir. Kortikal fonksiyonlarda ağır hasar vardır fakat beyinsapı fonksiyonları az hasarlanmış veya tamamen sağlamdır.

Beyin ölümü ile bitkisel hayat arasındaki farklar: Beyin ölümü: İyileşmesi mümkün değildir. Tanısı travma sonrası saatler ile günler içerisinde konur. Hastalar nefes alamaz ,yapay solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. Sadece geçici spinal refleksler görülebilir. Beyin ölümü gelişen hastadan organ nakillerleri yapılabilir. Hiçbir yüz ifadesi yoktur, hastalar donuk bir yüz ifadesine sahiptir. Bitkisel hayat: Kısmen veya tamamen iyileşmesi mümkündür. En erken aylar içerisinde tanısı konur. Başlangıçta solunumun bir süre yapay olarak desteklenmesi gerekse bile, daha sonradan yardım almadan kendileri soluyabilir. Beyin sapı refleksleri ve hipotalamus görevleri korunmuştur ve daha zengin bir haraket yeteneği saptanabilmektedir. Organ nakli yapılamaz. Hastalar bazen gülümseyebilir, ağlayabilir, inleyebilir veya çığlık atabilirler

Beyin ölümü tanısı için destekleyici yöntemler:

EEG, beyin sapı uyarılmış potansiyelleri, BT, kontrast anjiyografi, MR, radyonükleid anjiyografi, sintigrafi, transkranial doppler ultrasonografi.

Destekleyici testlerin yapılması zorunlu durumlar: Göz, kulak, akciğer hasarına bağlı klinik bakının tam yapılamadığı durumlar; ciddi fasyal travma, pupil deformitesi. Sedatif ilaç, aminoglikozid, antikolinerjik, antiepileptik, kemoterapatik veya nöromuskuler bloker ilaçların toksik düzeyi. Uyku-apne veya şiddetli akciğer hastalığına bağlı kronik CO2 retansiyonu. Organ naklinin hızlandırılması amacı ile medikolegal olarak objektif dayanak için.

EEG: Bu konuda yıllardır en çok kullanılan testtir. Beyin ölümü tanısı için EEG ağır somatosensorial ya da odiovizüel uyaranlara yanıtsızlık göstermelidir. Çok güvenilir bir yöntem değildir; sadece beyin korteksi hakkında bilgi verir, YBÜ’lerinde sağlıklı bir trase elde etmek zordur ve hipotermi gibi durumlarda yalancı negatif trase verebilir.

Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri: EEG‘ye tercih edilebilecek bir test olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Beyin sapı nöron aktivitesi hakkında en iyi fikri, kohlear sinirin uyarılması ile ilgili yanıtlar vermektedir. Hasta başında rahatlıkla uygulanabilir ve barbiturat ve diğer SSS deprese edici ilaçların etkisine duyarsızdır. 8.sinir kesisi, pontin hemoraji ve geçirilmiş posterior fossa cerrahisi olmaması gerekir.

Serebral anjiografi: Beyin ölümü varlığını gösterecek en kesin bilgi beyin kan akımının olmadığının gösterilmesi ile elde edilmektedir. Karotis arter ya da vertebral arterin kafatasına giriş seviyesinde hiçbir intraserebral dolma olmamalıdır.

Transkranial Doppler USG: Bu yöntemle her iki karotid arter ile baziller arter akımı hakkında bilgi edinilebilir. Noninvaziv olması,hızlı uygulanabilmesi yatak başına taşınabilir olması ve nisbeten ucuz olması gibi avantajları vardır. TDU ile beyin ölümünü destekleyici bulgular; diastolde reverse akımın olması ve erken sistolde küçük sistolik piklerin görülmesidir.

Ötenazi:

Euthanasie eski Yunanca iki sözcükten oluşur; eu: iyi, güzel. thanatosis: ölüm ilim dilinde;bugünkü tıp biliminin acılarını dindiremediği ve devasını bulamadığı ölüme mahkum hastaların ızdıraplarını dindirmek için istek üzere ölmesine izin vermek yaşatılmasına çabalamamak.

Tarihte ötenazi: Hipokrat hekimin tedavi imkanı olmayan hastaları tedavi etmeye kalkışmamasını tavsiye eder;buna karşın kendisine atfedilen yemin metninde, istek üzerine de olsa hastaya zehir vererek onun hayatına son vermeyi men etmektedir. Antik çağda tedavisi mümkün olmayan hastaların hekim tarafından tedavisinin, ne hastanın nede toplumun yararına olmayacağı kanısıyla ölüme terkedilmesi tercih edilmiştir. Hristiyan orta çağında ağrılarla kıvranan hastaların acıları Hz. İsa’nın çektiği acılar gibi mukaddes addedilerek ölünceye kadar bakımı gerçekleştirilmiştir. 17. yy’ ın başında Francis Bacon; ümitsiz durumda olup ağrı çekenlerin ızdıraplarına son vermeyi yani ötenaziyi son çare olarak gören ilk düşünürlerdendir. Kitabında ötenaziden “Euthanasia İnterior” hastanın ruhunu tatlı bir ölüme hazırlamak olarak tanımlamış ve teologların işi olarak “Euthanasia exterior”u ise hekimin işi olarak bahsetmiştir.

Pasif ötenazi: Ortotanezi olarak da isimlendirilir. Genellikle terminal dönemdeki hastalara uygulanmaktadır. Hasta yaşamının devam edebilmesi için zorunlu bir kısım tedavinin durdurulmasıdır. Beslenmeye ihtiyacı olan bir kişiye bilinçli olarak besin verilmez ise bu durumda pasif ötenazi olarak bilinir.

Aktif ötenazi: Çoğu zaman hasta terminal dönemde olmamasına rağmen iyileşmeme inancı hasta da ve ötenaziyi gerçekleştiren hekimde baskındır. Ölümün derhal gerçekleşmesini sağlamak amacı ile öldürücü bir ajanın medikal uygulanmasıdır.

Volenter-Nonvolenter ötenazi: Volenter ötenazi: bilinci yerinde olan hastanın kendi arzusu üzerine ötenaziye olanak sağlanmasıdır. Nonvolenter ötenazi: hastanın ölüm ile yaşam arasında seçim yapabilecek durumda olmadığı, iradesinin ne yönde olacağının saptanamadığı durumlarda uygulanan ötenazi.

Bazı ülkelerdeki ötenazi uygulamaları: ABD’de aktif ötenazi yasaktır,ama hasta resüsite edilmeme isteğinde bulunabilir ve hekim bu isteğe saygı duyar. Hollanda’da ise gönüllü aktif ötenazi legal olarak kabul edilmiştir. Almanya’da hekimin ötenazide yer alması yasaktır. Fransa, Arjantin, Brezilya, Bulgaristan, Rusya, Macaristan gibi ülkelerde ise ötenazi kasten adam öldürme suçu sayılmaktadır. Türkiye’de her ne gerekçe ile olursa olsun ötenazi yasaklanmıştır; ceza kanununda kasten adam öldürme maddesi içerisinde değerlendirilir.

Dr. Hüseyin Öz’den Erzincan’a Vefa

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı Dr. Hüseyin Öz, doğduğu kent olan Erzincan’ın Otlukbeli Ortaokulu’na ayakkabı, sözlük ve spor malzemeleri yardımında bulundu.

Yardıma dair açıklama yapan Dr. Hüseyin Öz açıklamasında “Bir hayalim vardı küçük yaşlardan beri doktor olma isteğim.Çalışkan olmak ,hırslı olmak,programlı olmak ve her şeyden önce istemek gerekiyordu ama bunlardan daha önemlisi imkanların oluşması çok önemliydi.Ailem küçük yaşlarda Erzincan’dan göç edip gelmişti İzmir’e.İzmir’de ellerinden geldiğince imkanları seferber edip doktor olmamı sağladılar.Ama Erzincan Otlukbeli Ortaokulu’nda okuyan çocuklarımızın bu olanakları yoktu.Onlara biraz katkı sağladığım için çok mutluyum umarım ki o çocuklarımız ilerde hedeflerine ulaşırlar kısıtlı şartlara rağmen …Yüreği, vicdanı olan güzel bireyler iyi insanlar olur da kurtarırlar hem kendilerini hem bu dünyayı.” dedi.

solunum-sistemi-takibi

Solunum Sistemi Takibi

Monitörizasyon, hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla yineleyerek, klinik olarak değerlendirme ve birtakım cihazlarla ölçme işlemidir. Monitorizasyonun amacı; değişkenleri izlemek, sorunları tanımak, sorunların ciddiyet derecesini belirlemek, tedaviye cevabı değerlendirmek.

İdeal monitörün özellikleri: tercihan noninvazif, hastada fizyolojik ve psikolojik değişiklik yapmayan, verileri kolay yorumlanabilen, fazla teknik bilgi gerektirmeyen, taşınabilir, ucuz ve bakımı kolay, hastaya ek mali yük getirmeyen.

Monitörizasyon sınıflaması: Hasta üzerine uygulanan işlem gözönüne alınarak sınıflama yapılır. İnvazif monitörizasyon: çeşitli lümen, boşluk veya oluşumlara kateter yerleştirilen ve cerrahi işlem uygulanan tiptir. Arter kanülü, santral ven kateteri, idrar sondası kullanılır. Noninvazif monitörizasyon: hasta üzerinde bir girişim gerektirmeyen tiptir. EKG, pulsoksimetre ve solunum gazları monitörizasyonu kullanılır.

Anestezi uygulamalarında ASA tarafından önerilenler: Rejyonel ve genel anestezi uygulamalarında deneyimli bir personel hasta başında olmalıdır. Tüm anestezi boyunca puls oksimetre, kapnografi, oksijen analizörü, devre kaçağı alarmı, EKG, kan basıncı ölçümü ve vücut ısısı monitörize edilmelidir.

Solunum sistemine ait komplikasyonlar, anesteziye bağlı morbidite ve mortalitenin en önemli bölümünü oluşturur. Solunum sistemi monitörizasyonu ile hastanın oksijenizasyon ve ventilasyonunu değerlendiririz. Oksijenizasyonmonitorizasyonunda hedef; inspire edilen gazda ve kanda yeterli oksijen konsantrasyonunu değerlendirmektir.

Solunum sistemi monitorizasyon yöntemleri:

klinik değerlendirme, puls oksimetre, end-tidal karbondioksit analizi, kan gazları analizi, prekordial ve özofageal steteskoplar, transkütanöz oksijen ve karbondioksit monitörleri, anestezik gazların analizi, solunum mekaniklerinin monitorizasyonu.

Klinik değerlendirme: operasyon odasındaki en önemli monitör dikkatli bir anestezisttir, cilt rengi, tırnak yatakları, müköz membranlar, operasyon sahasının izlenmesi, hastanın göğüs batın hareketleri, anestezi balonunun hareketleri, spontan soluyan hastada trakeal çekilme, paradoksal göğüs hareketleri, periyodik olarak göğüs oskültasyonu.Solunum frekansının sayılması: artış > infeksiyon, pulmoner emboli, respiratuvar distress sendromunun ilk belirtilerinden biridir. Ameliyat sonrası dönemde dakikada 24’ün üzerindeki bir solunum hızı, solunum fonksiyon bozukluğunun ilk ve önemli bir göstergesidir. Hastaların solunum parametreleri ve/veya solunum eforundaki değişiklikler akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerin ilk habercisi olabilir. Yakın takip edilen bir hastada bu tür değişikliklerin saptanması, daha ileri tetkik ve tedavi için uyarıcıdır.

Puls oksimetre:Arteryel hemoglobin oksijen satürasyonunun sürekli noninvaziv izlenmesi, kalp hızı monitörizasyonunu sağlar. Pulsoksimetre LED ve ışık dedektörünün vasküler yatağın karşılıklı taraflarına yerleştirilebildiği her yere uygulanabilir. El ve ayak parmakları, kulak memesi (en yakın değer), burun. Nabız dalgası ya da EKG ile eş zamanlı hareket eden nabız oksimetresi sinyalleri ölçümün doğru olduğunu gösterir. Kızıl ışık (660 nm) O2Hb tarafından, kızıl ötesi ışık ( 940nm) Hb tarafından emilir. Arteriyel satürasyon, nabzın en dolgun olduğu andaki 660/ 940 oranıyla ilişkilidir. Nabız oksimetresi, Beer-Lambert yasasına (ışık emilimi madde konsantrasyonu ve ortamın kalınlığı ile doğru orantılı) dayanan spektrofotometri ile pletismografi teknolojilerini birlikte kullanan bir yöntemdir.Oksimetre oksijenlenmiş ve indirgenmiş Hb nin kızıl ve kızılötesi ışıkları farklı absorbe etmesi yöntemine dayanır. Oksijenlenmiş Hb, daha çok kızıl ışık (ör:660 nm) absorbe ederken, indirgenmiş Hb daha çok kızılötesi ışık (ör: 940) absorbe eder. Kızıl ve kızılötesi dalga boylarının absorbsiyon oranları; (nabzın en dolgun olduğu zaman) mikroişlemci tarafından analiz edilir, arteriyel pulsasyonların oksijen satürasyonunu verir. Ayrıca pletismografik analiz yaparak, sadece pulsatil akımı değerlendirir, dolaşımın kalitesini grafik olarak da görüntüler. Periferal O2 satürasyonunun normal değerleri %95 in üzerinde olmalıdır. Eğer % 90 ın altına düşerse, kandaki parsiyel O2 basıncı belirgin azalır ve ciddi hipoksi anlamı taşır.

Puls oksimetre ölçümlerini etkileyen faktörler: hipoperfüzyon, düşük kardiyak debi, vazokonstriksiyon, hipotermi, elektrokoter kullanımı, dışarıdan gelen floresan kaynaklı ışık, intravenöz boya (metilen mavisi, indosiyanin yeşili), CPR esnasında eş zamanlı arteriyel ve venöz atımlar, hiperbilirübinemi, Hb işlev bozukluğu (karboksihemoglobin, methemoglobin), yapısal hemoglobinopati (HbF, HbS). CoHb, MetHb gibi anormal Hb çeşitleri kızıl ve kızılötesi ışığı aynı dalga boylarında emdikleri için SpO2 ölçümünü etkiler. Karboksihemoglobin (HbCO): SpO2 yanlış olarak yüksek bulunur. 940 nm de çok az absorbe olurken, 660 nm de HbO2 ye benzer absorbe olur. Methemoglobinemi (Hbmet): 940 nm dalga boyunda daha fazla absorbe olur, hatalı ölçüme neden olur. Gerçek SpO2 düzeyi kaç olursa olsun, metHb düzeyi arttıkça SpO2 % 85 e yaklaşır. Ventilasyon: akciğerlerden karbondioksitli havanın dışarı verilerek dışardan oksijenli havanın vücuda alınması, solunum. Ventilasyonun takibinde, yaygın olarak kullanılan en güvenilir ve etkili yöntem ekspiryum havasında karbondioksit hareketinin izlenmesidir. Ayrıca, göğsün hareketi, bilateral akciğer seslerinin dinlenmesi, rezervuar balonun dolumunun izlenmesidir.

End-tidal karbondioksit analizi: Kapnografik monitörizasyon da denir. Solukla verilen CO2 in sürekli ölçüm değerlerinin zamana karşı grafik olarak gösterilmesidir. End-tidal CO2 ölçümü 2 şekilde yapılabilir.Hastanın solunum devresine doğrudan yerleştirilen bir algılayıcı; ana akım kapnograf. Hastanın solunum devresinden sürekli gaz örneği alınarak; yan akım kapnograf. Ana akımda hastaya yakın yerleştirilmeli, fakat hızlı analiz eder. Yan akım olanlar daha geç cevap süresi (1.5 sn) fakat nazal kanül aracılığı ile entübe olmayan hastalardada kullanılabilir. Belirlenmesinde genelde kızılötesi spektrofotometresi kullanılır. End-tidal karbon dioksiti ölçmek neden önemli: eğer ventilasyon perfüzyon uyumlu ise PaCO2 ile PETCO2 arasındaki fark, 5 mmHg dan azdır. Her döngüde ölçülen PETCO2 havayolu açıklığını, endotrakeal tüpün yerini, pulmoner perfüzyonun yeterliliğini gösterir. Özefagus entübasyonu ayırıcı tanısında önemli. Ekspire edilen gazda CO2 bulunmaması: etkin bir solunum ve dolaşım olmadığını gösterir. Kardiak arrest,özefageal entübasyon, solunum devresinin ayrılmasını gösterir. Ekspiratuar PCO2 dalga formunun deforme olması: yükselmenin uzaması: parsiyel havayolu tıkanıklığı veya bronkospazmda olur. Plato eğiminin artması: KOAH ve bronkospazmı gösterir.İnspire edilen gazda CO2 bulunması: tekrar soluma yapıldığını gösterir. III. Fazda çökme; spontan solunum çabasıdır. III. fazın yükselen eğimi, KOAH, bronkospazmdır. Sodalime tükendiğinde; ins CO2 sıfırdan büyüktür. ETCO2 artışı: hipoventilasyon, malign hipertermi, laporoskopide CO2 absorbsiyonu, NaHCO3 verilmesi. ETCO2 azalması: hiperventilasyon, metabolizma yavaşlaması, hipotermi, düşük kardiak output, pulmoner embolizm.

Kan gazları analizi: PO2, PCO2,pH doğrudan ölçülebilir. Respiratuar hastalığı olanlarda, travma, acil girişimler, majör cerrahi girişimler, anestezi sırasında veya sonrasında oluşan solunumsal problemler de ölçülür. AKG normal değerleri; pH:7.35-7.45, PaO2: >80 mmHg, PaCO2: 35-45 mmHg, HCO3: 20-28mEq/L, SO2 >%90, baz fazlalığı -3 ile +3.

Prekordial ve özofageal steteskoplar: Ventilasyonun doğrulanması, solunum seslerinin niteliği (vizing gibi) ile kalp seslerinin ritim ve niteliğinin sürekli monitörizasyonuna olanak sağlar. Giderek kullanımı azalmaktadır. Özefageal steteskopa EKG derivasyonları, ısı propları, atrial pacemaker elektrotları eklenebilir.

Transkütanöz oksijen ve karbondioksit monitörleri: Damar yatağından cilde diffüze olan O2 ve CO2 in cilt yüzeyinden aynı prop ile ölçülmesi temeline dayanır. Hipotansiyon, vazokonstriksiyon varlığında hatalı sonuçlar verebilir. Kalibrasyon gerekmesi, uzun sürede ölçüm yapması, ani değişimleri saptayamaması nedeniyle kullanımı giderek azalmıştır.

Anestezik gazların analizi: End-tidal karbondioksit analizine benzer şekilde yapılır. En sık kızılötesi absorbsiyon yöntemi kullanılır.Gazın içinden geçen kızılötesi ışığın absorbsiyonu bilinmeyen gaz miktarı ile orantılıdır. Volatil ajanların monitörizasyonu, vaporizatör fonksiyon bozukluğu ya da vaporizatöre farklı bir volatil anestezik doldurulması sonucu oluşabilecek hataları önler.

Solunum mekaniklerinin monitorizasyonu: Anestezi cihazlarında solunum mekaniklerinin göstergesi olan rezistans ve kompliyansı hesaplamak için hava yolu basıncı,volüm ve akım hızı ölçülebilir. Rezistans, solunum sisteminde sürtünme kuvvetine bağlı olarak hava akımına karşı oluşan kuvvettir. Hava akımında 1 birim değişiklik oluşturmak için gereken basınca denir. Kompliyans ise, birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava miktarıdır. Peak basıncın ve plato basıncın arttığı durumlar: Tidal hacim artışı. Pulmoner komplians azalması; pulmoner ödem, endobronşial entübasyon, asit, trandelenburg pozisyonu.

Artmış peak basıncı ve değişmemiş plato basıncı: İnspiratuar gaz akım hızı artışı, havayolu rezistansı artışı, endotrakeal tüpün katlanması, sekresyonlar.

yogunbakimda-beslenme

Yoğun Bakımda Beslenme

Yoğun bakım hastalarında hastanın mevcut nütrisyonel durumunun belirlenmesi veya uygulanannütriyon desteğinin etkinliğinin saptanmasında bazı ölçüm ve laboratuvar tetkiklerinden yararlanılır. Antropometrik ölçümler: triseps cilt kalınlığı, üst kol çevresi, vücut ağırlığı. Biyokimyasal ölçümler: serum albümin, transferrin, retinol bağlayan protein, prealbümin, azot dengesi, kreatinin. İmmunolojik testler: tüberkülin testi, lenfosit sayısı.

Antropometrik ölçümler: Nütrisyonel durumun değerlendirilmesinde oldukça kaba kriterlerdir. Kabul edilmiş standart değerlerle karşılaştırma veya aynı hastada gelişen ölçüm değişikliklerinin saptanması yararlı olabilir. Triseps cilt kalınlığı: cilt altı yağ dokusu ile yakından ilişkilidir. Nondominant kolda olekranon ile akromiyon arasındaki arasındaki mesafenin orta noktasından özel aygıtlarla (kaliper) ölçüm yapılır. Erkeklerde 10 mm’den kadılarda 13 mm’den az olması beslenme yetersizliğini gösterir. Üst kol çevresi: olekranon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. Hem adele hemde yağ dokusu hakkında bilgi verir. Erkeklerde 20 cm, kadınlarda 18 cm altı patolojik kabul edilir. Vücut ağırlığı: vücut ağırlığının kabul edilmiş standart değerlerle karşılaştırılması sık kullanılır.

Biyokimyasal ölçümler: Serum albümin: normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan albümin yarılanma ömrü 16-20 gündür. Bu nedenle beslenme yetersizliğinde albümin düzeyi yavaş düşer ve ileri safada belirginleşir. Kronik malnütisyonun belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde en sık kullanılan testtir. Hassas bir kriter değildir. Transferrin: yarılanma ömrü 3 gündür. Ekstra vasküler miktarının çok küçük olması nedeniyle değerlendirmede hassas bir kriter olarak kabul edilmektedir. Normal değeri 180-200mg/mL dir. Retinol bağlayan protein: normal düzeyi 2,6-7,2 mg/mL dir. Yarılanma ömrü 12 saattir. Hassas ve güvenli bir göstergedir. Prealbümin: yarılanma ömrü 3 gündür. Albümine göre çok daha hassas bir testir. A vit taşınmasını sağlar. Troksin bağlayıcı prealbümin plazmada troksin transportunu sağlar. Azot dengesi: 24 saatte atılan azot miktarının alınandan fazla olması (negatif azot dengesi) net protein kaybını gösterir. Fakat ölçümlerde çeşitli güçlüklerle karşılaşılabilinmektedir. Kreatinin: bir kreatin metabolitidir. Bir kişideki kreatin miktarı sabittir ve kreatin yanlıca kas dokusunda bulunur. Kreatinin yeniden kullanılmaz idrarla atılımı, kas kreatin içeriği ve toplam vücut kas kitlesi doğru orantılıdır. Kreatin boy indexi (KBI) = hastanın idrar kreatini/ideal idrar kreatini x 100. Normalde %100 olmalıdır. %60-80 orta derecede azalmayı, %60’ın altı ileri derecede azalmayı gösterir

İmmünolojik testler:Beslenme bozukluğuna bağlı olarak gelişen immünolojik değişikliklerin saptanması esasına dayanır. Bu amaçla; tüberkülin, candida albicans, streptokinaz, dermatophiton gibi antijenler kullanılmaktadır. Cilt reaksiyonunda azalma olması beslenme yetersizliğinin belirtisidir. Ayrıca lenfosit sayısının 1200/mm3 altında olması da bir kriter olarak kabul edilmektedir.

Enerji gereksiniminin belirlenmesi:

Yaşamı sürdürmek için gerekli besinler: Karbonhidrat 4 kcal/g. Protein 4 kcal/g. Yağ 9 kcal/g. Vitaminler, mineraller, su. İnsan vücudunda besin bileşenlerinin yanması ile enerji oluşur. Doğasına bağlı olarak besin bileşenleri deneysel olarak belirlenebilen spesifik bir enerji içeriğine (kalorik değer) sahiptirler. Farklı substratlar farklı değerlere sahiptir, aynı besin grubundaki farklı maddeler bile değişik değerler verirler. Olayı basitleştirmek için enerji içeriği rakamları yuvarlayarak ortalama bir değer olarak açıklanır. Bu maddelerin enerji içeriği birim olarak kilokalori veya kilojoule ile ifade edilir (1 kcal= 4.1868 joule). Günlük istirahat enerji tüketimi sağlıklı kişilerde 25-30 kcal/kg dır. Kalorilerin %50-60’ı karbonhidratlardan, %15-20’si proteinlerden, %25-30’u yağlardan sağlanır.

Enerji gereksiniminin (EG) saptanmasında değişik yöntemlerden yararlanılabilir: 1-İndirek kalorimetri: metabolizmada harcanan oksijen ve üretilen CO2 miktarının saptanması ve belirlenmiş bir eşitliğe göre enerji tüketiminin hesaplanması bu yöntemin esasını oluşturur. Tüketilen 02 ve oluşan C02 miktarının ölçümü özellikle spontan soluyan hastalarda kolaydeğildir. Bu hastalarda Canopy başlıkları yardımı ile ölçümler yapılabilsede hata payı yüksek ve uygulanması zordur. Mekanik ventilasyondaki hastalarda özel cihazlarla ölçüm kolayca yapılabilmektedir. Ancak bu tür cihazların oldukça pahalı olması nedeniyle her hastaya rutin uygulanması henüz mümkün olmamaktadır. Bu yöntemde aşağıda eşitlik kullanılmaktadır. EE (kCal/gün) = 3,586VO2(L/gün) + 1,443VC02 (L/gün) – 21,5.Hastada aktüel enerji gereksiniminin en sağlıklı şekilde indirekt kalori yöntemi ile elde edileceği kabul edilmektedir. 2-Kardiyak debi ve arteriyo-venöz oksijen farkından ee hesaplanması: bu yöntemin esasını, arteriyo-venöz oksijen farkının, diğer bir ifadeyle tüketilen 02 miktarının her bir litresinin 4.80kCal’ye eşdeğer olduğunun kabul edilmesi oluşturur. Bu yöntemde hata payı oldukça yüksektir. 3-Ampirik formüller yardımı ile enerji tüketiminin saptanması: çeşitli araştırmacılar tarafından bazal enerji tüketiminin (BEE) hesaplanması amacıyla çok sayıda formül öne sürülmüştür. Bunlar arasında ençok kullanılan Harris-Benedict eşitliğidir.

Harris-Benedict denklemi: Erkekler: BET= 66.47 + (13.75 x VA) + (5 x boy) – (6.76 x yaş). Kadınlar: BET = 655.1 + (9.56 x VA) + (1.85 x boy) – (4.67 x yaş).———–BET = bazal enerji tüketimi. VA = aktüel vücut ağırlığı (kg). Boy = santimetre. Yaş = yıl.

Aktüel (gerçek) EG’nin hesaplanması: AEG = BEG (Harris-Benedict) x SF x AF x TF.——AEG = aktüel enerji gereksinimi. BEG = bazal enerji gereksinimi. SF = stres faktör. AF = aktivite faktör. TF=termal faktör.

AEG = BEG x AF x TF x SF:

SF (Stres Faktörü):                                   AF (Aktivite Faktörü):

Komplikasyonsuz hasta      1.0 Yatakta                          1.1

Postoperatif dönem             1.1 Yatakta, fakat hareketli  1.2

Kırıklar                                  1.2 Hareketli             1.3

Sepsis                                  1.3 ——————————————————–

Peritonit                                 1.4 TF (Termal Faktör)

Multipl travma                       1.5 38°C    1.1

Yanıklar %30-50                    1.6 39°C      1.2

Yanıklar %50-70                    1.7 40°C      1.3

Yanıklar %70-90                    1.8 41°C      1.4

————————————————————————

 

Enerji gereksiniminin karşılanmasında kalori kaynakları (makronütriyentler):

Karbonhidratlar: Monosakkaritler; glukoz, galaktoz, fruktoz, mannoz. Disakkaritler; sakroz, laktoz, maltoz. Polisakkaritler; nişasta, glikojen, selüloz. Monosakkaritler: En basit kh’lar olup zincirdeki C atomunun sayısına göre sınıflandırılır. Hekzoz’lar (C6H12O6) diyetteki en önemli monosakkaritlerdir (glukoz, galaktoz, mannoz,fruktoz). Glikoz kh’ların sentez ve katabolizmasında kullanılan temel maddedir. Normal şartlarda SSS yakıt olarak sadece glukozu kullanır.Glukozdan yararlanım ve kandaki konsantrasyonunun ayarlanması ünsülin hormonu tarafından düzenlenir. Disakkaritler bir molekül suyun kaybı ile her bir şekerin hidroksil grupları yoluyla birlikte iki monosakkariti ihtiva ederler. Sakroz= fruktoz + glukoz, Laktoz = galaktoz + glukoz, Maltoz = Glukoz + Glukoz. Polisakkaritler birkaç farklı veya aynı tip multipl monosakkaridi ihtiva eden kompleks polimerlerdir. Sindirimde ensık kullanılan polisakkarit nişastadır. Bu bir glukoz polimeridir. Glikojen vücudun primer kh deposudur ve 6000 ile 30000 glukoz molekülün oluşturduğu polimer zinciridir. Vücudun glukoz seviyesinin homostazis mekanizmasında önemli olan karaciğğerde en fazla bulunur. İskelet kasında glikojen kas kontraksiyonu için enerji kaynağı olarak hizmet eder. Selüloz kuvvetli bir zincire sahip glukoz polimeridir. Bitkilerin hücre duvarının bir yapı elemanıdır ve bitkiye sertlik kazandırır. Selüloz diyete hacim kazandırırken zayolarak sindirilir ve kalori kaynağı olarak kullanılmaz. Karbonhidratların sindirimi tükrük salgılanmasıyla ağızda başlar. Tükrük amilazı nişastayı daha küçük ünitlere böler. Bu küçültme işlemi miğde de devam eder fakat miğde asiti karbonhidratları sindirmek için enzim ihtiva etmez.—-Ketozu önlemek için günde en az 100 gr gerekir. Diyetteki kh düzeyi stres sırasında nonprotein kalorilerin %60-70’ini sağlamalıdır. Glukoz alımı 5mg/kg/dk’ı geçmemelidir.

Proteinler: Besinle aldığımız proteinler kalori kaynağı olmasından ziyade aminoasitler sağladığı için önemlidir. 3 tip aminoasit vardır. Nonesansiyel aminoasitler; alanin, tirozin, aspartik asit, taurin, glutamik asit, sistein, glutamin, glisin, prolin, serin. Esansiyel aminoasitler; histidin, isolösin, lösin, lisin, metiyonin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin, arjinin (negatif nitrojen balansı, ağırlık kaybı, infantlarda büyüme bozukluğu, immün fonksiyon bozukluğu). Şartlı esansiyel aminoasitler; glutamin, arginin. Vücut proteinleri sabit olmayıp sürekli yıkım ve yenilenme ile dinamik bir denge içindedir. Protein döngüsü için en aktif dokular plazma proteinleri, intestinal mukoza, pankreas, karaciğer ve böbreklerdir. Artık bileşiklerdeki 1 gr azot 6,25 g proteinin yıkılmış olduğunu gösterir.Normal erişkin hastada günlük atılan azot 8-10 g’dır ve azot dengesi sıfırdır. Azot dengesinin pozitif bulunması anabolik bir durumu, negatif azot dengesi net protein kaybını gösterir. Normal kişilerde günlük protein gereksinimi erişkinler için 0,4-1,0g/kg dır. Travma ve sepsis gibi katabolik durumlarda gereksinim 1.2-2 g/kg kadardır. Protein desteğinin sağlanmasında ve azot dengesinin korunmasında en önemli nokta protein veya AA verilmesiyle birlikte yeterince enerjinin karbonhidrat ve lipitlerle birlikte sunulmasıdır. Enteral uygulamalarda normal diyetlerde olduğu gibi protein verilmesi ile azot gereksinimi karşılanabilir. Parenteral uygulamalarda ise azot gereksiniminin AA solüsyonları ile karşılanması gerekir. Travmada glutaminin rolü: kritik hastalar için şartlı esansiyel olarak kabul edilir, travma sonrası hızla azalır. İmmün sistem ve Gİ traktus hücreleri için yakıt sağlar. Mukoza bütünlüğünün sürdürülmesi ve onarımındayardımcı olur. Travmada argininin rolü: bağışıklık sisteminin hücrelerini destekler, metabolik stresten sonra azot retansiyonunu artırır, hayvan modellerinde yara iyileşmesini hızlandırır, poliaminlerin ve nitrik oksit sağlayıcısı ve prekürsörüdür.

Lipidler: Bu gün gerek yüksek kalorik değerleri gerekse esansiyel yağ asitlerini temin etmeleri sebebiyle total parenteral nütrisyonun (TPN) da vazgeçilmez komponenti olarak kabul edilmektedir. Yağ asitleri tipik olarak kısa, orta ve uzun zincirli olarak sınıflandırılır. Çoğu doğal yağ asitleri uzun zincirli veya trigliseridlerden yapılmıştır. Parenteral uygulama için hazırlanmış lipit preparatları, yaklaşık 1 mikron çapında yağ partiküllerinden oluşan emülsiyonlardır. Genellikle soya ve ayçiçeğinden elde edilirler. Stabiliteyi sağlamak amacıyla fosfolipit veya lesitin, izodansiteyi sağlamak amacıyla da glukoz, sorbitol veya gliserol eklenmiştir. İntravenöz lipit emülsiyonları %10 ve %20’ lik ticari şekillerdedir, hiperosmolar olmamaları nedeniyle periferik venlerden uygulanabilirler. Yağ toplam kalorinin yaklaşık %20-55’ini sağlamalıdır. Önerilen en yüksek yağ infüzyonu 1.0-1.5 g/kg/gün’dür. Uygun yağ klirensi yönünden serum trigliserid düzeyleri izlenmelidir.

Oligo elementler, vitaminler, elektrolitler:Eser elementler: Fe, Zn, Cu, Se, I, F, Cr, Mn, Mo. Vitaminler: suda ve yağda eriyenler; retinol(A), kalsiferol (D), tokoferol (E), fillokinon (K), Tiamin (B1), riboflavin (B2), piridoksin (B6), siyanokobalamin (B12),askorbik asit (C), biotin,folik asit,niasin,pantotenik asit. Elektrolitler: Na, K, Ca, Mg. Vitamin A; yara iyileşmesi ve doku onarımı. Vitamin C; kollejen sentezi, yara onarımı. B vitaminleri; metabolizma, kh kullanımı. Pridoksin; protein sentezi için esansiyel. Çinko; yara onarımı, bağışıklık işlevi, protein sentezi. Vitamin E; antioksidasyon. Folik asit, Fe, B12; eritrosit sentezi ve döngüsü için gerekli.

Klinik nütrisyonun uygulama şekilleri:

Total parenteral nutrisyon (TPN): TPN endikasyonları: fonksiyonel olmayan GI sistem, Gİ sistemin kullanılamamsı, barsak dinlenmesi gerektiğinde. TPN uygulaması: TPN uygulanan hasta özel bakım ve takip ister. Hastanın klinik durumu, mevcut patolojileri ve metabolik fonksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Uygulama sırasında infeksiyon riskini azaltacak kurallara dikkatle uyulmalıdır. Son yılarda hastanın makro ve mikro nütriyentlerinin saptanarak 24 saatlik gereksinimlerinin tek bir torbada karıştırılarak verilmesi önerilmektedir. Uygulamada infüzyon pompaları yardımıyla kontinue infüzyon tercih edilmektedir. Sıvı dengesi yakından takip edilmeli, gerektiğinde tedavide değişiklikler yapılmalıdır. Metabolik komplikasyonlar sık görüldüğünde laboratuvar tetkikleri ihmal edilmemelidir. Hasta solunumsal yöndenden yakından izlenmeli, özellikle yüksek miktar karbonhidrat kullanımlarında respiratuvar dekompanzasyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Uygulama tekniğine bağlı TPN komplikasyonları: pnömotoraks, hemotoraks, hemoraji, arter ponksiyonu, hava embolisi, pleksus brakialis yaralanması, kateter embolisi, şilotoraks, hidrotoraks, infeksiyonlar, tromboz ve flebit. TPN metabolik komplikasyonları: hiperglisemi, hipoglisemi, postinfüzyon hipoglisemisi, hiperkloremik metabolik asidoz, prerenal azotemi, esansiyel yağ asitleri eksikliği, karaciğer enzimlerinde yükselme, anemi, elektrolit denge bozuklukları, dehidratasyon, hiperhidrasyon, oligo element ve vitamin eksiklikleri.

Enteral nutrisyon: Enteral beslenme tanım olarak normal veya normale yakın çalışan gastrointestinal sistem aracılığı ile beslenme desteğinin sağlanmasıdır. TPN ile karşılaştırıldığında enteral nütrisyon: Gİ mukozal atrofiyi önleme, immün bütünlüğü sürdürme, sindirim sistemi florasını koruma, bakteriyel translokasyonu azaltma, hepato-splahnik kan akımını artırma, Gİ kanama insidansını azaltma, intestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriyel büyümeyi azaltma, infeksiyon ve MOF riskini azaltma, ucuz maliyet gibi pek çok avantaja sahiptir. Barsak çalışıyorsa, kullanın. TPN ile sağlanan besinler açlıkta oluşan villöz değişiklikleri geri döndürmez. Bu nedenle hastanın gereksinimi enteral yoldan tamamen karşılanmasa bile besin maddelerinin Gİ lümene ulaştırılması ile sağlanacak faydalar nedeniyle kısmi enteral beslenmenin parenteral nütrisyonla birlikte uygulanması önerilmektedir. Enteral nütrisyon için kontrendikasyon yoksa hemodinamik stabilizasyon sağlanır sağlanmaz enteral yoldan beslenmeye geçilmelidir. Hemodinamik olarak anstabil hastalarda enteral beslenme ile intestinal fonksiyonların restorasyonu olası değildir. Öncelik kardiopulmoner fonksiyonların optimalize edilmesine, doku oksijenasyonunun, asit-baz,elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesine verilmelidir. Enteral nütrisyonun kontrendikasyonları: Mutlak: mekanik obstrüksiyon, paralitik ileus, duedenum distalinde fistül (debisi>500ml/gün). Relatif: ciddi enterit, peritonit, ciddi diare (>1500ml/gün), üst GIS kanaması, malabsorbsiyon, pankreatit, inflamatuar barsak hastalıkları. Enteral erişim yolları: oral erişm, gastrik erişim, postpilorik erişim. Gastrik erişimin üstünlükleri: normal besin deposudur, kolay erişim, yüksek osmolar besinlerin iyi tolere edilmesi, intermitant/bolus beslenmenin iyi tolere edilmesi, mide asitinin kontaminasyonu önlemesi. Gastrik erişim yolları: Nazogastrik: kısa sürelidir, manuel veya radyolojik yerleştirme vardır. Gastrostomi: uzun sürelidir, endoskopik, radyolojik, veya cerrahi yerleştirme yolları vardır.

Postpilorik erişim: Endikasyonları: gastrik reflü veya aspirasyon riski, gastrik motilite bozuklukları (gastroparazi), üst GİS patalojisi (karsinom, darlık, fistül) varsa yapılır. Postpilorik erişim yolları: Kısa süreli: nazoduodenal, nazojejunal. Uzun süreli: perkutan endoskopik jejunostomi, cerrahi jejunostomi. Avantajları: erken postoperatif beslenmeyi sağlar, aspirasyon riskini azaltır. Dezavantajları: ince tüpler tıkanmaya eğilimlidir, tüpler mideye kayabilir, dumping sendromu yaratabilir, pompa gerekir, uzun süre tutmak zordur.

ENTÜBASYON

Entübasyon Nedir?

Trakea içine solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile bir tüp yerleştirilmesidir. Trakea 3 yolla entübe edilebilir; oral yol, nazal yol, trakeastomi stoması yolu ile. Kullanım amaçları; havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrrahi rahatlık sağlanması, resüsitasyon kolaylığı, ölü boşluk volümünün azalması. Kötü yanları; işlemin zaman alması, özel beceri gerektirmesi, derin anestezi gerektirmesi, komplikasyonlara neden olması. Hazırlık; aletlerin kontrolünü kapsar. Tüpün kafı kontrol edilir. Bleyd laringoskop sapına kilitlenir ve ışık kaynağı kontrol edilir. Ekstra ETT, laringoskop ve stile hazırda olmalıdır. Beklenmeyen sekresyon, kan, kusma durumlarında havayolunu temizlemek için çalışır durumda aspiratör hazırda olmalıdır. İntübasyon öncesi en az 3 dakika % 100 oksijen ile preoksijenasyon uygulanmalıdır. İntübasyon esnasında hastanın başı anesteziyolojistin ksifodi hızasında olmalıdır.

Oratrakeal intübasyon öğrenilmesi ve uygulaması en kolay olan ve acil durumlarda sıklıkla uygulanan bir entübasyon yoludur.Direkt laringoskopi ve entübasyonda zorluğa neden olan faktörler şunlardır; adaleli kısa bir boyun, dişlerin tam olmaması, geri çekilmiş bir mandibula, maksiller kesici dişlerin ileri çıkması, mandibula hareketinin kısıtlı olması, uzun ve dar bir ağız, boyunda hareket kısıtlılığı (servikal travma, ankilozan spondilit).Başın, boyun üstünde fleksiyonda ve atlantooksipital eklemde ise ekstansiyonda olduğu pozisyon (sniffing pozisyonu) larinksin en iyi şekilde görülmesine olanak sağlar. Sırt üstü yatan hasta için bu pozisyon, başı küçük bir yastık ile yükseltilerek ve çeneyi yukarı ve geriye hareket ettirerek elde edilir. Laringoskop sol elde tutulur ve sağ elle hastanın ağzı açılır. Çeneler, alt dişler boyunca işaret parmağının ve üst dişler de baş parmağın yan tarafa kaydırılması ile aralanabilir. Eğer eğri bleyd kullanılıyorsa ağzın sağ tarafı boyunca girilir ve dil köküne doğru ilerletilir, dil sola itilir. Sağ el ile alt dudak, bleyt ve alt dişler arasında kalıp travmatize olmasını önlemek için dişlerden uzaklaştırılır. Bleyt vallekuladan da derine ilerletilir ve laringoskop, eğri bleytinin ucu üstten epiglotun köküne bastırıp epiglotu öne ve yukarıya iterek altta kalan vokal kordları meydana çıkarıp gösterecek şekilde yukarı kaldırılır. Düz blade: Distal uç epiglottun laringeal yüzünün altına yerleştirilir ve yukarı-ileri doğru bir hareketle epiglot kaldırılarak glottik açıklık ortaya çıkarılır. Bleyd yerleştiğinde sol bilek bükülmeden düz kalmalıdır. Omuz ve kol laringoskopu ve mandibulayı kaldırma işini yüklenir. Eğer bilek bükülürse laringoskopa bir kaldıraç gibi üst dişler destek olurki buda dişlerde travmaya neden olur. Tüpün yerini doğrulamada akciğerler havalanma sesleri için her iki apeks ve bazellerden steteskopla dinlenir. Özefagial entübasyonu ekarte etmek için midede de steteskopla dinlenmelidir. Her iki akciğerin dinlemekle eşit ve tam havalanması (oskültasyon). Her iki hemitoraksın eşit kalktığının gözlemlenmesi (inspeksiyon). Endotrakeal tüp lümeninin ekspiryumda buharlaşması. Yan boyun grafisinde tüpün trakeada olduğunun görülmesi. Laringoskopi ile tüpün yerini doğrulamak. Kapnografta karbondioksit basıncını görmek (en güvenilir). Kapnograf ve oskültasyon ile ETT’ün yeri doğrulandıktan sonra her iki akciğerin eşit ve tam havalandığı seviyeden tüp tespit edilir.

Endotrakeal entübasyonun komplikasyonları: 1-Direkt laringoskopi ve entübasyon sırasındaki komplikasyonlar: dental ve oral yumuşak doku travması, hipertansiyon ve taşikardi, aritmiler, aspirasyon, laringospazm. 2-Endotrakeal tüple ilgili komplikasyonlar: tüpün tıkanması, endobronşiyal  entübasyon, ösefagiyal entübasyon,bronkospazm,trakeal mukoza iskemisi. 3-Entübasyonu izleyen komplikasyonlar (post anestetik komplikasyonlar): farenjit, larenjit, laringeal veya subglottik ödem, laringeal ülserasyon, granüloma oluşumu, trakeit, trakeal stenoz, alt havayolu enfeksiyonu (trakeo-bronşit).

Endobronşial intübasyon: ETT’ün trakeaya fazla itilmesi, genellikle trakea ile daha az dik açı oluşturmasından dolayı sağ ana bronşun intübasyonu ile sonuçlanır. Tek taraflı solunum sesleri, puls oksimetrede beklenmedik hipoksi, solunum balonunun ve havayolu basıncını artması tanıda yardımcı olur. Ekstübasyon: ekstübasyon öncesi farinksteki sekresyonlar aspire edilir.Ekstübasyonun iki önemli potansiyel tehlikesi vardır; kusma ve aspirasyon, laringospazm. Kusma ve aspirasyon tehlikesi olan bir hastada koruyucu laringeal refleksler geri dönünceye kadar tüp yerinde bırakılmalıdır. Laringospazm riski olan hastada kusma ve aspirasyon riski yok ise ekstübasyon hasta tüpe reaksiyon vermeden erkenden anestezi derin iken gerçekleştirilir.

Nazo-trakeal intübasyon: Orotrakeal entübasyona göre daha zor bir işlemdir. Havayolu ile ilişkili en geniş nazal geçiş, alt meatustur. Nazal intübasyonda, tüp yüze dik olarak burun tabanından direk arkaya doğru ilerletilerek bu geçiş kullanılır. Bu sayede nazal travmadan kaçınılabilir. Burun deliklerinden uygun olan birinden lokal vazokonstrüktör uygulandıktan sonra geçirilen özel nazal tüp laringoskop yardımı ile açılan orafarinkste görülünceye kadar ilerletilir. Magill forsepsi ile tüp ucundan kavranarak (laringoskop oratrakeal entübasyonundaki pozisyonunda iken) vokal kordlar arasından ilerletilir ve oratrakeal entübasyondaki gibi işlemlere devam edilir.

Laringeal mask aırway (LMA): Kısa bir silikon-kauçuk tüp ve bunun ucuna bağlı çevresinde şişirilebilir elips şeklinde bir balonu bulunan yassı bir maskeden meydana gelir. Larinks hizasına yerleştirilip balonu şişirilerek havayolu kontrolünde kullanılır. Kontrendikasyonları; farinks patolojisi (abse gibi), farinks obstrüksiyonu, dolu mide (hamilelik, hiatal herni), 15 mmHg den fazla peak inspiratuar basınç gerektiren pulmoner kompliyansı düşük olan hastalar (obesite). Kolay yerleştirilmesi ve başarı oranını yüksek olmasından dolayı (%95-99) özellikle zor havayolu olan hastalarda geçici çözüm sağlamada faydalıdır. Topikal anestezi veya sinir blogu (laringeal superior sinir) uygulanarak uyanık hastalarda da kullanılabilir. Tam yerleştirildiğinde ve şişirildiğinde alt ucu üst özofageal sfinkter hizasında yer alır yanları priform fossalara bakar üst ucu dil köküne dayanır. Anatomik pozisyon ve invazivlik bakımından yüz maskesi ile endotrakeal tüp arasında yer alır. İki komplikasyon gelişebilir. Sfinkterlerden geçmediği için, hasta, mide içeriğini üst özafagial sfinkterden regurjite edebilir ve bronşlara aspire edilebilir, çünkü maske priform fossa’dan Larinks içine geçişi önlemez. Yeterli tecrübesi olmayanların sık karşılaştığı bir sorun olarak, yetersiz anestezi seviyelerinde, cerrahi stimulasyonlara cevap olarak larengeal spazm gelişebilir ve glottik açıklık kapanabilir. Fast track denilen bir çeşit larengeal maske içerisinden tüp geçirilerek entübasyon sağlanır.

Kombi tüp: Yapışık iki tüpten oluşur.Uzun olan mavi tüpün ucu tıkalı olup verilen gaz tüpün yan tarafındaki deliklerden dışarı çıkar (özefagial bölüm). Şeffaf kısmın ucu açıktır (trakeal bölüm). 100 cc lik faringeal ve 15 cc lik uç balonu vardır. Ağza körlemesine yerleştirilir, % 95 oranında özefagusa yerleşir. Yerleştirildikten sonra balonları tam olarak şişirilmelidir. Özefagusa yerleşmiş ise özefagial lümenden havalandırılır, böylece yan deliklerden çıkan gaz trakeaya yönlenir. Trakeal yerleşimde ise direk trakeal lümenden sağlanır. Bu tüp ventilasyonun sağlanmasının yanı sıra mide içeriği aspirasyonunun önlenmesini de sağlar. Kombitüp LMA’ya göre aspirasyon ve gastirik regürjitasyona karşı daha iyi koruma sağlar. Özefagus patolojisi olanlarda, kostik madde içimi anemnezi olanlarda kullanılmamalıdır.

Fleksibl fiberoptik bronkoskop: İnternel yansımalar ile ışığı ve görüntüyü geçiren cam elyaftan yapılmıştır. Servikal omurları stabil olmayanlarda, temporamandibular eklem hareket kısıtılığı olanlar, doğumsal üst havayolu anomalitesi olanlarda, rijid laringoskop ile direkt laringoskopi zor veya imkansız olan vakalarda, FOB larinksin indirekt olarak görüntülenmesini sağlar.

Retrograd intübasyon: Krikotiroid membrandan girilen bir anjioket içinden plastik bir kateter geçirilir. Kateter yukarı doğru ilerletilerek ağızdan çıkarılır ve bir endotrakeal tüp bu kataterin üzerinden geçirilerek (katater bir guide görevi görür) trakeaya yerleştirilir. Bu teknik ancak diğer girişimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) intübasyon yapılamamışsa en son seçenek olarak uygulanır.

ağrı-nedir

Ağrı Nedir?

Ağrı; vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, doku hasarına bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan, emosyonel ve sensoryal bir duyum ve davranış şeklidir. Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir; nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, dinsel, bilişsel, ruhsal ve çevresel bir durumdur. Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman öznel ve subjektifdir.Ağrının temel ögeleri; nosisepsiyon (ağrının oluşumu), ağrının algılanması, ağrı çekme, ağrıya bağlı davranışlar. Nosiseptör; adı verilen reseptörler üzerinden ağrılı uyaranlara, veya uzaması halinde ağrı oluşturabilecek uyaranlara karşı sinir sistemi içerisinde oluşturulan bir aktivitedir. Ağrının algılanması; duysal, emosyonel, davranışsal etkenlerden etkilenen karmaşık bir duyudur. Dokunun tahribi yalnızca ağrı oluşturmakla kalmaz homeoztazis üzerinde olumsuz etki yaparak nöral, hormonal, ve davranışsal değişikliklere yol açar. Bu noktada kişinin genetik özelliklerininde işe karıştığı tahmin edilmektedir.

Ağrı eşiğini etkileyen faktörler (verilen bir uyarının ağrı oluşturduğu an): Düşüren faktörler: rahatsız durumda bulunmak, yorgunluk, anksiyete, yalnızlık, öfke, korku, depresyon, uykusuzuk. Arttıran faktörler: ağrının giderilmesi, dinlendirici uyku, gevşeme, anlayış, ruhsal durumun düzelmesi.

Ağrı; ıstırap, ölüm korkusu, anksiyete, öfke, umutsuzluk, depresyon, kişisel özgürlüklerin kaybı, başkalarına bağımlı olma, irritabilite, çaresizlik. Kişinin dayanılmaz ağrılar çekmesi onun benliğinin bütünlüğüne bir tehdittir. Kişilik yapısı çökebilir ve ağrılar daha da dayanılmaz hale gelebilir. Ağrının kronikleşmesi bütün benliğini etkileyerek kişinin fiziksel ve psikolojik bütünlüğünü bozmakta ve acı haline gelmektedir.

Ağrı sınıflandırması: Süresine göre: akut, kronik. Şiddetine göre: hafif, orta, şiddetli, çok şiddetli. Anatomik orijinine göre: nosiseptif, non nosiseptif (nöropatik, psikiyatrik). Etyolojisine göre: kanser ağrısı, postherpetik nevralji, artrit ağrısı. Bölgesine göre: baş ağrısı, yüz ağrısı, bel ağrısı, pelvik ağrı.

Akut ağrı; semptomdur, kısa süreli doku hasarıdır. Kronik ağrı; sendromdur,uzun süreli doku hasarıdır. Akut ağrı: ani başlayan ve kısa süren ağrılardır, bir çok durumda vücudu korumaya yöneliktir, irreversbl bir harabiyet yoksa yavaş yavaş azalarak  kaybolur, neden olan lezyon ile ağrı arasında yer-zaman ve şiddet açısından yakın ilişki vardır. Ağrı daima nosiseptif karekterdedir. Beraberinde otonom sinir sistemi aktivasyonuna bağlı. Taşikardi, hipertansiyon, terleme, solukluk gibi bulgular vardır. Kronik ağrı: söz konusu yaralanma  veya hastalık için beklenen iyileşme sürecinden daha uzun süre ağrı devam ederse bu ağrı kronik ağrıdır. Kronik ağrı akut ağrıdan farklı olarak başlı başına bir sendrom olarak ele alınmaktadır. Tabloya depresyon, sosyal ve ekonomik problemlerde eklenmektedir. Tanısı konmuş, fakat esas hastalığın tedavisi mümkün olmayan kronik ağrılı hastalarda semptomatik ağrı kontrolü sağlanmalıdır.

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi: Amaç: ağrıyı tanımlamak, ağrı sendromunu belirlemek, olası patofizyolojiyi ortaya koymak, fiziksel ve psikososyal komorbiditeleri değerlendirmek,ağrının neden olduğu maluliyetin derecesini belirlemek, uygun tedavi staratejisini oluşturmak. Ağrılı hastasının değerlendirmesi, hastanın muayene odasına girişiyle başla.Gözlem; genel görünüm, postür, yürüyüş, kısıtlılıklar, ağrı sorgulama formu, genel ve özel muayeneler, uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri. Ağrının değerlendirilmesi: hastanın kendisinden anamnez alınmalıdır. Demografik bilgiler; yaşı, cinsiyeti, eğitimi, mesleği, yaptığı işi, sosyal konumu, medeni hali, aile yaşantısı, ekonomik durumu ve yaşam koşulları hakkında bilgi edinilmelidir. Ağrının lokalizasyonu; ağrı şikayetinin vücudun hangi bölgesinde olduğu sorulmalı ve hastada ağrılı bölgesini çizmesi istenmelidir. Ağrının zamansal özellikleri; ağrının sürekliliği, sıklığı, ne kadar sürdüğü öğrenilmelidir. Ağrının günlük seyri önemlidir.

Ağrının niteliksel özellikleri ağrı sözcük listesi (ağrı dili): Sensoryal sözcükler: sızlıyor, zonkluyor, bıçak sokuluyor gibi, deliyorlar gibi, şimşek çakar gibi, kesiliyor gibi, iğne batar gibi, karıncalanıyor, yanıyor gibi, donmuş gibi, künt bir ağrı. Affektif sözcükler: rahatsız ediyor, huzursuz oluyorum, sinirimi bozuyor, beni korkutuyor, dehşete düşüyorum, dayanılmaz bir şey, endişe duyuyorum, moralimi bozuyor.

Ağrıyı etkileyen faktörler; ağrının şiddetinin değişimine neden olan herhangi bir etkinin olup olmadığı sorulmalıdır soğuk, sıcak, menstruasyon, pozisyon değiştirme, yürüme,yorulma, stres, açlık gibi. Ağrıya eşlik eden bulgular; bunlar şikayet listesidir, soluk alamama, halsizlik, yorgunluk, bulantı, çabuk terleme, sinirlenme, huzursuzluk, çok uyuma, uykusuzluk, kilo kaybı gibi. Ağrısı nedeni ile uygulanan tedaviler; mutlaka öğrenilmelidir. Almış olduğu ilaçlar, dozları, etkinliği, özgeçmişi, geçirdiği ve mevcut hastalıkları, allerjileri ve kullandığı diğer ilaçlar hakkında bilgi edinilmelidir.

Ağrı tedavisinin amacı:ağrısız uyku süresini uzatmak, dinlenme halinde ağrı hissettirmemek, hareketle ağrıyı azaltmak ya da kesmek, hastanın sosyal yaşamını devam ettirmesidir.

Farmakolojik ağrı tedavisi (% 75-85): Nonopioid, opioid, adjuvan.

Nonfarmakolojik ağrı tedavisi (%15-25): Noninvaziv: 1-Psikolojik teknikler. 2-Diğer. İnvaziv: 1-Anestetik teknikler; nöraksial infüzyon, sinir blokları, nörostimülasyon teknikleri. 2-Cerrahi teknikler; nöroliz, kordotomi, myelotomi, talamatomi

Ağrı tedavisinde analjezikler doğru kullanıldığında hastaların%85inde yeterli ağrı kontrolü sağlanabilmekte. Analjezik kullanımında ön koşul hekim kullandığı ilacın, etki mekanizmasını,yan etkilerini,ilaç etkileşimini, dozlarını ayrıntılı olarak bilmelidir. Ağrı tedavisinde amaç en güçlü analjezik etki yaratacak,en az yan etkiye neden olan, en uygun dozun, en kolay uygulama yolu ile verilmesi. Alevlenme ağrıları ve yan etkiler için önerilerde bulunulmalıdır. Oral yol tercih edilmelidir. Tedavi zaman içinde tekrar gözden geçirilip değerlendirilmelidir. Plasebo ilaç kullanımının kronik ağrısı tedavisinde yeri yoktur çünkü atik  değil, hasta farkederse güveni sarsılır.

anestezi

Günübirlik Anestezi

Günübirlik cerrahi hastaların ameliyat oldukları gün taburcu edilmeleri esasına dayanan bir uygulamadır. Dünyada yaklaşık kırk yıldır günübirlik cerrahi uygulamaları yapılmaktadır ve son 20 yılda da büyük gelişme göstermiştir. Günümüzde Avrupa ülkelerinde elektif cerrahinin % 65 inin , ABD’de ise %70 inin günübirlik cerrahi olarak yapıldığı bildirilmiştir. Ülkemizde ise günübirlik cerrahiye ilgi gün geçtikçe artmakta ve birçok merkezde günübirlik cerrahi üniteleri kurulmaktadır. Cerrahi tedavinin uygulandığı gün evine gönderilmesi planlanan hastalara uygulanan cerrahiye günübirlik cerrahi tanımı kullanılır. Bu tür cerrahide uygulanan anesteziye de günübirlik anestezi denir.

Günübirlik cerrahi özellikleri: Cerrahi işlem 90-120 dakikadan kısa sürmelidir. Minimal postoperatif kanama riski taşımalıdır. Postoperatif ağrı evde hasta tarafından kolaylıkla kontrol altına alınabilmelidir.Postoperatif bulantı-kusma riski olmamalıdır. Dren ve kateter kullanmayı gerektirecek girişimler olmamalıdır. Genel cerrahi: biyopsiler, endoskopi, anal fistül, A-V fistül, hemoroidektomi, herni onarımı, laparoskopik kolesistektomi. KBB: adenoidektomi, yabancı cisim çıkarma, laringoskopi, mastoidektomi, polipektomi, tonsillektomi, timpanoplasti. Kadın doğum: bartolin kistektomi, serviks biyopsisi, küretaj, polipektomi, laparoskopi, tüp ligasyonu, histeroskopi. Ortopedi: artroskopi, kemik biyopsisi, karpal tünel operasyonu, kapalı redüksiyon, debritman, tetik parmak. Plastik cerrahi: rinoplasti, mamoplasti, otoplasti, skar eksizyonu. Çocuk cerrahi: biyopsi, sünnet, endoskopi, fıtık. üroloji: sünnet, sistoskopi, vazektomi, litotripsi, prostat biyopsisi. Beyin cerrahi: nörektomi, kas biyopsisi, sinir biyopsisi. Göz hastalıkları: katarakt operasyonu, şaşılık, şelazyon eksizyonu, kriyoterapi, tonometri, göz dibi muayenesi. Dermatoloji-dahiliye: deri lezyonu eksizyonu, lazer tedavisi, karaciğer biyopsisi, kemik iliği aspirasyonu. algoloji: kimyasal sempatektomi, intratekal ve ekstradural enjeksiyon, periferik sinir blokları, stellat ganglion bloğu. Kalp damar cerrahisi: varis operasyonları, skleroterapi, AV Fistül açılması.

Neden günübirlik anestezi: hastanın normal günlük aktiviteye daha çabuk dönmesi, ekonomik kazanç, organ fonksiyonlarının daha hızlı derlenmesi ile erken rehabilitasyon, hasta rahatlığı, hastanın hızlı derlenmesi, kognitif fonksiyonların hızla geri dönmesi, minimal invaziv cerrahi yaklaşım, postoperatif yan etkilerin minimal olması, hasta memnuniyetinin daha yüksek olması, azalmış nozokomiyal enfeksiyon riski, çocuklarda psikolojik travmanın az olması

Günübirlik anestezi için ameliyathanedeki standart donanım: Zorunlu anestezi ekipmanı ve personelin uygun koşullarda hastaya müdahelesine izin verecek yeterli alan bulunmalıdır. Santral oksijen, medikal hava sistemi ve sık kullanılan anestezik ajan vaporizatörlerini içeren anestezi cihazı, gerektiğinde çocuklarda kullanım için solunum sistemleri, yetersiz oksijen alarm sistemi, etiketlenmiş ve pin sistemi mevcut gaz bağlantı sistemi. Oksijen kaynağı. Kendi kendine şişen ve pozitif basınçlı ventilasyonda en az %90 oksijen verebilen resüsitasyon balonu. Uygun havayolu ekipmanı. Yeterli sayıda topraklanmış priz bulunmalıdır. Acil arabası veya sabit sistem. Işıklandırma; akülü yedek ışık kaynağı mevcut olmalıdır. İnhalasyon anestezikleri kullanılıyorsa atık gaz sistemi olmalıdır. Solunum ve kardiyovasküler monitörler bulunmalıdır. Isıtma blanketleri, sıcak hava dolanımlı örtüler, IV sıvıların ısıtılması, çocuklarda radyan ısıtıcılar kullanılabilir. Yazılı kayıtlar tam olmalıdır. Preoperatif değerlendirme formu, hasta onam belgesi, anestezi takip formu, postoperatif takip formu ve tedavi tabelası. Anestezide sıklıkla kullanılan ilaçlara ilave olarak aşağıdaki durumlara uygun gerekli ilaçlar da bulundurulmalıdır; anaflaksi, kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest, akciğer ödemi, hiperglisemi ve hipoglisemi, hipotansiyon ve hipertansiyon, bronkospazm, artmış kafa içi basıncı, solunum depresyonu, uterus atonisi ve koagülopati, adrenal disfonksiyon.

Günübirlik cerrahinin uygulanabildiği hastalar: ASA I-II veya stabil ASA III grubu hastalar. 6 aylıktan büyük 70 yaşından küçük hastalar, 12 saat içinde normal fonksiyonlarına dönmesi beklenen hastalar, evde postoperatif monitörizasyon gerektirmeyen hastalar

Hangi faktörler günübirlik anestezide hasta seçimini etkiler: hastanın genel ve spesifik sağlık durumu, hastanın psikososyal durumu, ameliyathanenin yeri, ameliyathanenin personel, fiziki durumu ve olanakları, anestezi ekibi, planlanan prosedür, cerrah, hastanın refakatçi durumu, ameliyathanenin hemşire ekibi ve hemşirelik hizmetleri, postoperatif bakım hizmetleri, maliyet.

Skolyoz

Skolyoz Anestezisi

Dr.Hüseyin Öz yazdı..
“Skolyoz” adı verilen omurga eğriliği, çoğunlukla büyüme çağında tanısı konulan bir rahatsızlıktır. Farklı nedenlere bağlı olarak omurların sağa, sola eğrilmesi veya kendi etrafında dönmesiyle gelişen skolyoz, küçük yaşlarda başlayıp, tedavi edilmediği takdirde kişinin yaşamını ciddi ölçüde etkileyebilmektedir.

Skolyozun görülme sıklığı % 0.2 – 6 arasında değişmektedir. Kız çocuklarda daha sık ve ilerleme daha fazladır. Okul çocuklarında %1.5 oranında görülmekte olup, Türkiye’de en az 150.000 çocukta skolyoz olduğu tahmin edilmektedir.

Skolyoz erken dönemde hastada belirti göstermeyebilir. Skolyoz belirtileri kendisini gösterse de dahi kişide çok şikayet oluşturmadığı için çoğu zaman harekete geçilmemektedir. Şikayet varsa bile çok az düzeydedir. Bu nedenle ya okul taramaları sonucu ya da herhangi bir nedenle çekilen röntgen grafilerinde tesadüfen tespit edilir. Aileyi hekime götüren ilk bulgu genellikle görüntü bozukluğudur. Nedeni bilinmeyen skolyozda ilk fark edilen bulgu bir omuzun diğerine göre daha yüksekte olmasıdır.

Cerrahisine karar verilen hasta için en önemli konu bu hastaların operasyon esnasında ve sonrasındaki izlenen adımlardır.Burada anestezi çok önem arzetmekte olup hastalarla tüm ayrıntıları konuşulması ve uzun uzun ikna edilmesi gerekmektedir.

Skolyoz cerrahisi geçirecek hastalar solunum, kardiyovasküler ve nörolojik açıdan ayrıntılı şekilde incelenmelidir. Havayolunun değerlendirilmesinde özellikle boyun hareket kısıtlılığı ve servikal omurganın sabitliği ve entübasyonun uyanık ya da genel anestezi indüksiyonu sonrası olacağını planlamak gerekir.

 

Skolyozda klinik olarak belirgin bir semptom görülmeden ya da solunum fonksiyon testlerinde herhangi bir anormallik olmaksızın küçük hava yollarında obstrüksiyon görülebilir .Skolyoz genellikle restriktif akciğer hastalığı gelişimiyle beraberdir.

Operasyon esnasında birden çok omurga seviyesinde cerrahi düzeltme gerektiren ve beraberinde ciddi kan kaybı ile sonuçlanabileceği için operasyon zamanının uzamasına neden olur. Ayrıca masif sıvı ve kan replasmanına sekonder gelişen vücuttaki sıvıların yer değişikliği serebral ve pulmoner ödemle sonuçlanabilir .Dolayısıyla bu ameliyatlarda kan transfüzyonu sıklıkla uygulanırken bazı riskleri de içerir.Bunlar;immunolojik reaksiyonlar,akciğer ödemi ve kanama kontrol sisteminin bozulması gibi olabilir.


Spinal kord hasarı açısından hastanın intraoperatif takibi önemlidir. Spinal kordun cerrahiden etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesi için üç temel yöntem kullanılır. Bu yöntemler; uyandırma testi (wake-up testi), somatosensoriyel ve motor uyarılmış potansiyellerin izlenmesidir.

Bu testlerin sonucunda başarı ile biten operasyonun ardından uyanmadan önce ağrı kontrolü çok önemlidir. Bunu hasta kontrollü analjezi yardımı ve uyanma odasında yakın takip ile sağlamaktayız.