Anestezi hastayı yaşam ile ölüm arasında tutma sanatıdır.

ENTÜBASYON

Entübasyon Nedir?

Trakea içine solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile bir tüp yerleştirilmesidir. Trakea 3 yolla entübe edilebilir; oral yol, nazal yol, trakeastomi stoması yolu ile. Kullanım amaçları; havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrrahi rahatlık sağlanması, resüsitasyon kolaylığı, ölü boşluk volümünün azalması. Kötü yanları; işlemin zaman alması, özel beceri gerektirmesi, derin anestezi gerektirmesi, komplikasyonlara neden olması. Hazırlık; aletlerin kontrolünü kapsar. Tüpün kafı kontrol edilir. Bleyd laringoskop sapına kilitlenir ve ışık kaynağı kontrol edilir. Ekstra ETT, laringoskop ve stile hazırda olmalıdır. Beklenmeyen sekresyon, kan, kusma durumlarında havayolunu temizlemek için çalışır durumda aspiratör hazırda olmalıdır. İntübasyon öncesi en az 3 dakika % 100 oksijen ile preoksijenasyon uygulanmalıdır. İntübasyon esnasında hastanın başı anesteziyolojistin ksifodi hızasında olmalıdır.

Oratrakeal intübasyon öğrenilmesi ve uygulaması en kolay olan ve acil durumlarda sıklıkla uygulanan bir entübasyon yoludur.Direkt laringoskopi ve entübasyonda zorluğa neden olan faktörler şunlardır; adaleli kısa bir boyun, dişlerin tam olmaması, geri çekilmiş bir mandibula, maksiller kesici dişlerin ileri çıkması, mandibula hareketinin kısıtlı olması, uzun ve dar bir ağız, boyunda hareket kısıtlılığı (servikal travma, ankilozan spondilit).Başın, boyun üstünde fleksiyonda ve atlantooksipital eklemde ise ekstansiyonda olduğu pozisyon (sniffing pozisyonu) larinksin en iyi şekilde görülmesine olanak sağlar. Sırt üstü yatan hasta için bu pozisyon, başı küçük bir yastık ile yükseltilerek ve çeneyi yukarı ve geriye hareket ettirerek elde edilir. Laringoskop sol elde tutulur ve sağ elle hastanın ağzı açılır. Çeneler, alt dişler boyunca işaret parmağının ve üst dişler de baş parmağın yan tarafa kaydırılması ile aralanabilir. Eğer eğri bleyd kullanılıyorsa ağzın sağ tarafı boyunca girilir ve dil köküne doğru ilerletilir, dil sola itilir. Sağ el ile alt dudak, bleyt ve alt dişler arasında kalıp travmatize olmasını önlemek için dişlerden uzaklaştırılır. Bleyt vallekuladan da derine ilerletilir ve laringoskop, eğri bleytinin ucu üstten epiglotun köküne bastırıp epiglotu öne ve yukarıya iterek altta kalan vokal kordları meydana çıkarıp gösterecek şekilde yukarı kaldırılır. Düz blade: Distal uç epiglottun laringeal yüzünün altına yerleştirilir ve yukarı-ileri doğru bir hareketle epiglot kaldırılarak glottik açıklık ortaya çıkarılır. Bleyd yerleştiğinde sol bilek bükülmeden düz kalmalıdır. Omuz ve kol laringoskopu ve mandibulayı kaldırma işini yüklenir. Eğer bilek bükülürse laringoskopa bir kaldıraç gibi üst dişler destek olurki buda dişlerde travmaya neden olur. Tüpün yerini doğrulamada akciğerler havalanma sesleri için her iki apeks ve bazellerden steteskopla dinlenir. Özefagial entübasyonu ekarte etmek için midede de steteskopla dinlenmelidir. Her iki akciğerin dinlemekle eşit ve tam havalanması (oskültasyon). Her iki hemitoraksın eşit kalktığının gözlemlenmesi (inspeksiyon). Endotrakeal tüp lümeninin ekspiryumda buharlaşması. Yan boyun grafisinde tüpün trakeada olduğunun görülmesi. Laringoskopi ile tüpün yerini doğrulamak. Kapnografta karbondioksit basıncını görmek (en güvenilir). Kapnograf ve oskültasyon ile ETT’ün yeri doğrulandıktan sonra her iki akciğerin eşit ve tam havalandığı seviyeden tüp tespit edilir.

Endotrakeal entübasyonun komplikasyonları: 1-Direkt laringoskopi ve entübasyon sırasındaki komplikasyonlar: dental ve oral yumuşak doku travması, hipertansiyon ve taşikardi, aritmiler, aspirasyon, laringospazm. 2-Endotrakeal tüple ilgili komplikasyonlar: tüpün tıkanması, endobronşiyal  entübasyon, ösefagiyal entübasyon,bronkospazm,trakeal mukoza iskemisi. 3-Entübasyonu izleyen komplikasyonlar (post anestetik komplikasyonlar): farenjit, larenjit, laringeal veya subglottik ödem, laringeal ülserasyon, granüloma oluşumu, trakeit, trakeal stenoz, alt havayolu enfeksiyonu (trakeo-bronşit).

Endobronşial intübasyon: ETT’ün trakeaya fazla itilmesi, genellikle trakea ile daha az dik açı oluşturmasından dolayı sağ ana bronşun intübasyonu ile sonuçlanır. Tek taraflı solunum sesleri, puls oksimetrede beklenmedik hipoksi, solunum balonunun ve havayolu basıncını artması tanıda yardımcı olur. Ekstübasyon: ekstübasyon öncesi farinksteki sekresyonlar aspire edilir.Ekstübasyonun iki önemli potansiyel tehlikesi vardır; kusma ve aspirasyon, laringospazm. Kusma ve aspirasyon tehlikesi olan bir hastada koruyucu laringeal refleksler geri dönünceye kadar tüp yerinde bırakılmalıdır. Laringospazm riski olan hastada kusma ve aspirasyon riski yok ise ekstübasyon hasta tüpe reaksiyon vermeden erkenden anestezi derin iken gerçekleştirilir.

Nazo-trakeal intübasyon: Orotrakeal entübasyona göre daha zor bir işlemdir. Havayolu ile ilişkili en geniş nazal geçiş, alt meatustur. Nazal intübasyonda, tüp yüze dik olarak burun tabanından direk arkaya doğru ilerletilerek bu geçiş kullanılır. Bu sayede nazal travmadan kaçınılabilir. Burun deliklerinden uygun olan birinden lokal vazokonstrüktör uygulandıktan sonra geçirilen özel nazal tüp laringoskop yardımı ile açılan orafarinkste görülünceye kadar ilerletilir. Magill forsepsi ile tüp ucundan kavranarak (laringoskop oratrakeal entübasyonundaki pozisyonunda iken) vokal kordlar arasından ilerletilir ve oratrakeal entübasyondaki gibi işlemlere devam edilir.

Laringeal mask aırway (LMA): Kısa bir silikon-kauçuk tüp ve bunun ucuna bağlı çevresinde şişirilebilir elips şeklinde bir balonu bulunan yassı bir maskeden meydana gelir. Larinks hizasına yerleştirilip balonu şişirilerek havayolu kontrolünde kullanılır. Kontrendikasyonları; farinks patolojisi (abse gibi), farinks obstrüksiyonu, dolu mide (hamilelik, hiatal herni), 15 mmHg den fazla peak inspiratuar basınç gerektiren pulmoner kompliyansı düşük olan hastalar (obesite). Kolay yerleştirilmesi ve başarı oranını yüksek olmasından dolayı (%95-99) özellikle zor havayolu olan hastalarda geçici çözüm sağlamada faydalıdır. Topikal anestezi veya sinir blogu (laringeal superior sinir) uygulanarak uyanık hastalarda da kullanılabilir. Tam yerleştirildiğinde ve şişirildiğinde alt ucu üst özofageal sfinkter hizasında yer alır yanları priform fossalara bakar üst ucu dil köküne dayanır. Anatomik pozisyon ve invazivlik bakımından yüz maskesi ile endotrakeal tüp arasında yer alır. İki komplikasyon gelişebilir. Sfinkterlerden geçmediği için, hasta, mide içeriğini üst özafagial sfinkterden regurjite edebilir ve bronşlara aspire edilebilir, çünkü maske priform fossa’dan Larinks içine geçişi önlemez. Yeterli tecrübesi olmayanların sık karşılaştığı bir sorun olarak, yetersiz anestezi seviyelerinde, cerrahi stimulasyonlara cevap olarak larengeal spazm gelişebilir ve glottik açıklık kapanabilir. Fast track denilen bir çeşit larengeal maske içerisinden tüp geçirilerek entübasyon sağlanır.

Kombi tüp: Yapışık iki tüpten oluşur.Uzun olan mavi tüpün ucu tıkalı olup verilen gaz tüpün yan tarafındaki deliklerden dışarı çıkar (özefagial bölüm). Şeffaf kısmın ucu açıktır (trakeal bölüm). 100 cc lik faringeal ve 15 cc lik uç balonu vardır. Ağza körlemesine yerleştirilir, % 95 oranında özefagusa yerleşir. Yerleştirildikten sonra balonları tam olarak şişirilmelidir. Özefagusa yerleşmiş ise özefagial lümenden havalandırılır, böylece yan deliklerden çıkan gaz trakeaya yönlenir. Trakeal yerleşimde ise direk trakeal lümenden sağlanır. Bu tüp ventilasyonun sağlanmasının yanı sıra mide içeriği aspirasyonunun önlenmesini de sağlar. Kombitüp LMA’ya göre aspirasyon ve gastirik regürjitasyona karşı daha iyi koruma sağlar. Özefagus patolojisi olanlarda, kostik madde içimi anemnezi olanlarda kullanılmamalıdır.

Fleksibl fiberoptik bronkoskop: İnternel yansımalar ile ışığı ve görüntüyü geçiren cam elyaftan yapılmıştır. Servikal omurları stabil olmayanlarda, temporamandibular eklem hareket kısıtılığı olanlar, doğumsal üst havayolu anomalitesi olanlarda, rijid laringoskop ile direkt laringoskopi zor veya imkansız olan vakalarda, FOB larinksin indirekt olarak görüntülenmesini sağlar.

Retrograd intübasyon: Krikotiroid membrandan girilen bir anjioket içinden plastik bir kateter geçirilir. Kateter yukarı doğru ilerletilerek ağızdan çıkarılır ve bir endotrakeal tüp bu kataterin üzerinden geçirilerek (katater bir guide görevi görür) trakeaya yerleştirilir. Bu teknik ancak diğer girişimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) intübasyon yapılamamışsa en son seçenek olarak uygulanır.

Leave a Comment

(0 Yorum)

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir