Anestezi hastayı yaşam ile ölüm arasında tutma sanatıdır.

koma ve beyin olumu

Koma ve Beyin Ölümü

Bilinç; kişinin kendinden ve etrafından haberdar olma halidir. Bilinç anatomik olarak; beyin sapı assendan retiküler formasyonu, talamuslar, korteksten oluşur. Bu yapıları karşılıklı olarak birbirine bağlayan yolların tam olarak işlev yapması ile bilinç temin edilir.Bilinç düzeyi değişiklikleri tam uyanıklıktan tam yanıtsızlığa doğru şöyle sıralanır; konfüzyon, letarji-somnolans, stupor, koma. Konfüzyon: bilincin sislenmesidir. Hasta uyanıktır ancak şaşkın veya dalgındır. Konsantrasyonu ve dikkati azalmıştır. Yer, zaman, kişi yönelimi bozuk olabilir. Letarji: uyanıklığın belirgin azalmasıdır. Yüksek sesle seslenme, basit ağrılı uyaranlarla uyandırılabilir. Dikkat ve konsantrasyon ağır derecede bozulmuştur. Yer, zaman, kişi oryantasyonu bozuktur. Konuşma bitince hasta hemen tekrar uykusuna geri döner. Stupor: uyanıklığın ağır derecede bozulmasıdır. Hasta basit ağrılı uyanlarla uyandırılamaz. Uyandırabilmek için daha şiddetli ve sürekli ağrılı uyaran gerekir. Koma: uyanıklığın tamamen bozulmasıdır. Hasta hiçbir ağrılı uyaranla uyandırılamaz. Şiddetli ağrılı uyaranlar ile bazen solunum ritminde değişme, basit bazı kol bacakhareketleri, fleksör veya ekstansör kasılma şeklinde hareketler olabilir, ancak hasta uyandırılamaz.

Komayla karışabilen durumlar: Vejetatif durum: kognitif fonksiyonlar ve farkında olmanın olmadığı fakat uyku-uyanıklık siklusu ve vejetatif fonksiyonların korunduğu durum. İçe kilitlenme (locked in): tetrapleji ve alt kranial sinirler etkilenir, yaygın pons lezyonlarında görülür. Hasta uyanık, fakat konuşmaz,yutması bozuk sadece göz hareketi mevcut. Abuli: ağır apati. Psikojen yanıtsızlık.

Bilinci bozukluğu ile gelen hastaya acil yaklaşım: Hava yolu açılır ve oksijenizasyonu sağlanır. Damar yolu açılır, sistemik sirkülasyon düzenlenir, kan basıncı regüle edilir. 25 gr glikoz verilir (i.v. %50’lik çözeltiden 50 ml). Genel muayene: vital bulgular (A/N/KB), görünüm (kusma, siyanoz, terleme), travma işaretleri (ekimozlar, rinore, otore), enjeksiyon izleri, meningiyal irritasyon bulguları, sistemik hastalık bulguları. Hikaye: koma nedenini ortaya çıkaracak önemli noktalar hastayı getirenlerden alınmalıdır, komanın başlangıcı (ani / ilerleyici), bilinen hastalıklar var mı (DM, renal, kardiyak, hepatik hastalıklar), psikiyatrik hastalık hikayesi var mı, ilaç kullanımı var mı (istismar, intihar, tedavi nedeniyle). Laboratuar: venöz kanda glikoz, elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, PO4), üre, kreatinin, KCFT, koagülasyon testleri, arteriyel kan pH, pO2, pCO2, HCO3, karboksihemoglobin, tiroid, adrenal bez fonksiyonları, PA AC grafi, EKG, kan, idrar, boğaz kültürleri. Nörolojik muayenede: bilinç düzeyi, solunum paterni, pupilla muayenesi,spontan göz hareketleri, beyin sapı refleksleri,motor yanıtlar, DTR ve patolojik refleksler, ense sertliği araştırılır. Gözlerin pozisyonu: konjuge deviasyon; frontal lezyonlarda lezyon tarafına, pontin lezyonlarda lezyonun karşı tarafına doğru gözler konjuge olarak deviye olurlar. Oküler refleksler; kornea refleksi, okülosefalik refleks, okülovestibüler refleks, siliospinal refleks incelenir. Komada motor sistem muayenesi; fasyal asimetri, ekstremitelerin pozisyonları, ağrılı uyaranlara motor cevaplar, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler incelenir.

Glaskow koma ölçeği:Motor yanıt: Emirlere uyar; 6p. Ağrılı uyaranı lokalize eder; 5p. Ekstremite hareketleri var 4p. Fleksiyon postürü; 3p. Ekstansiyon postürü; 2p. Yanıtsız; 1p. Sözel yanıt: Oryente; 5p. Konfüzyonda; 4p. Uygunsuz tek tük kelime; 3p. Anlamsız sesler; 2p. Yanıtsız; 1p. Göz yanıtı: Spontan açık; 4p. Seslenme ile açılıyor; 3p. Ağrı ile açılıyor; 2p. Yanıtsız; 1p

Gerekirse ya da konsültasyonla; görüntüleme, BOS direkt bakı ile hücre (hiç zaman kaybetmeden), gram bakısı, şeker (eş zamanlı kan şekeri alınmalı), klor, protein, kültürler, ilaç, zehir incelemeleri yapılır.

Etiyoloji:

I-Supratentorial lezyonlar: A)Supratentorial kitle lezyonları: Hemorajiler; intrakraniyal, epidural, subdural. Tümörler; primer, metastatik. Abseler; intraserebral, subdural ampiyem. B)Serebral infarktlar: Arteriyel oklüzyonlar; trombotik, embolik. Venöz oklüzyonlar.

II-İnfratentorial lezyonlar: A)Kompressif lezyonlar: serebellar hemorajiler, subdural hematomlar, epidural hematomlar, serebellar infarktlar, baziller anevrizmalar. B)Destrüktif lezyonlar: pontin hemorajiler, beyin sapı infarktı, santral pontin miyelinosis.

III-Diffüz serebral veya metabolik bozukluklar: A)Diffüz serebral: ensefalitler,subaraknoid kanama,serebral travma, postiktal durum, primer nöronal bozukluklar. B)Hipoksik/toksik/metabolik: serebral anoksi, hipoglisemi, hepatik ensefalopati, üremik ensefalopati, ilaç entoksikasyonları, sıcak çarpması, pulmoner hastalıklar, iyon-asit-baz denge.

Herniasyon bulguları (uncal veya transtentorial): Asimetrik postür veya dekortike/desebre postür. Pupiller; ipsilateral midriyazis ve sabit. Düzenli ve devamlı hiperventilasyon/cheyne-stokes solunumu. Cushing triadı; düzensiz solunum, hipertansiyon, bradikardi. Soğuk kalorik test; bozulmuş veya diskonjuge. Okülosefalik test; bozulmuş. Yapısal nedenli ise KİBAS tedavisi yapılır. Nöbetler varsa durdurulur.

Beyin ölümü:

Klinik tanım olarak; beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybı. Fizyopatalojik olarak; intrakranial dolaşımın durması.

Beyin ölümü tarihçesi: beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybının ölüme eşdeğer bir durum olduğunu ilk kez düşünen kişi Moses Maimonides (1135-1204) dir. 1959 yılında Fransız bilim adamları Mollaret ve Goulon mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan 23 hastada ilk kez komanın ötesi (Le Coma Depasse) tanımını kullanmışlardır. Medikal bir kavram olarak kabul edilmesindeki ilk büyük adım Massachusetts hastanesinde beyin ölümü tanımını araştıran komitenin kurulmasıdır. Yayınlanan kriterler, Harward kriterleri olarak bilinir.Yasal ilk bildirge 1970 yılında ABD’nin Kansas eyaletinde olmuştur. Bu bildirgeyle, solunum veya dolaşım fonksiyonu geri dönüşümsüz olarak durmuş veya beynin tüm fonksiyonlarının (beyin sapını da içerecek şekilde)geri dönüşümsüz olarak durduğu kişi ölü olarak kabul edilir. Ülkemizde 1979 yılında tıbbi ölümün varlığı ve tespiti tanımlanmış ve 1993 yılında beyin ölümü kriterleri maddeler halinde sıralanmıştır.

Sağlık bakanlığı organ nakil merkezleri yönetmeliğine göre beyin ölümü kriterleri: 1.Beyin ölümüne karar vermek için komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması: primer hipotermi, hipovolemik ya da hipotansif şok, geriye dönüşümü sağlayabilecek intoksikasyonlar (barbitürat, sedatifler, narkotikler) ile metabolik ve endokrin bozukluklar. 2.Bilincin tam kaybı. 3.Spontan hareketin olmaması: şunların olması beyin ölümü tanısını ekarte ettirmez; derin tendon reflekslerinin alınması, yüzeyel reflekslerin alınması, babinski refleksi alınması, solunum benzeri hareketler alınması (omuz elevasyonu, adduksiyonu, önemli tidal volüm değişikliği olmaksızın interkostal genişleme), patolojik fleksiyon ve ekstansiyon cevabı dışındaki spontan ekstremite hareketleri. 4.Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınamaması. 5.Spontan solunumun bulunmaması 6.Beyin sapı refleklerinin tamamen kaybolması: pupiller dilate ve/veya ışık refleksinin alınamaması,kornea refleksi yokluğu, vestibulo-oküler refleks yokluğu, okülosefalik refleks yokluğu, palatal ve trakeal refleks yokluğu. 7.Apne testi.

Beyin ölümünün klinik tanısı için ön koşullar: 1)Beyin hasarına yol açan nedenin bilinmesi. 2)Komanın nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi, santral vücut ısısı 32 C’den yüksek olmalı, ilaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı, nöromusküler iletimin sağlam olduğu gösterilmeli, ağır elektrolit dengesizliği, asit –baz ve endokrin bozukluklar olmamalı.

Beyin ölümünün klinik tanısı: Koma ve yanıtsızlık: serebral yanıtsızlık (spontan ya da uyaranla), deserebre /dekortike posturu (-),spinal kord refleksleri (primitif R (+)). Beyin sapı reflexlerinin olmaması: pupiller/göz hareketleri, fasiyal duyu ve motor yanıtlar, faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir.

Okulosefalik refleks: Servikal travmada yapılmaz (2238 no’lu kanun). Başın hızlı bir şekilde orta hattan her iki yana 90 derece çevrilmesi ve çenenin aniden aşağı yukarı haraket ettirilmesi ile uygulanır. Normal: önce çevrilen tarafın tersine doğru göz hareketi olur, sonra göz yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna döner. Beyin ölümü: gözler baş ile birlikte aynı yöne hareket eder ve orbita içinde göz hareketi olmaz.

Okulovestibüler refleks: 3,6 ve 8. kranial sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Hastanın başı 30 derece yükseltildikten sonra her bir kulak 5 dk ara ile 50ml buzlu su ile yıkanır. Normal: gözler yıkanan tarafa deviye olur. Beyin ölümü: deviasyon gözlenmez.

Fasiyal duyu ve motor yanıtlar: Kornea refleksi (-): pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi yok. Jaw refleksi (-): çeneye parmakla vurulduğunda çiğneme hareketi yok. Grimasing (-): supraorbital bölgeye derin bası uygulandığında yüzde acı hissi, buruşturma olmadığı.

Faringeal-Trakeal refleksler: Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez. Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez.

Apne testi: En önemli beyin sapı refleksi solunumun kontrolüdür. Apne testi ön koşulları: vücut ısısı > 36oC olmalı. Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı. Hipovolemi olmamalı. PaO2 ve PaCO2 normal değerlerde olmalı (tercihen teste başlarken PaCO2 40 mmHg ve üzeri olmalı ve test öncesi 10-30 dk süreyle %100 O2 ile ventile edilerek Pa02 200mmHg üzerine çıkarılmalı). Apne testinde karşılaşılan problemler: gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk. Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişmesi. Daha önceden akciğer problemi olması; hipoksi, kronik hiperkapni.

Atropin testi: 2mg Atropin İV olarak verildikten sonra 1 dk içinde kalp ritminde %10 dan fazla bir artış olmuyorsa test pozitiftir ve beyin ölümü tanısını destekler.

Beyin ölümünde nadiren görülebilen bulgular: Tidal volüm olmaksızın interkostal genişleme, patolojik ekstansiyon ve fleksiyon dışındaki spontan hareketler, terleme, kızarma, taşikardi, kan basıncında ani yükselme, derin tendon, yüzeyel karın ve babinski reflekslerinin olması. Beyin ölümü gerçekleşmiş olmasına rağmen hastalarda bazı beklenmedik hareketler meydana gelebilir. Bu hareketlerin, medulla spinalis aracılı refleksler olduğu düşünülür ve beyin ölümü tanısını engellemez. Plantar yanıtlar, kas gerilme refleksleri, derin tendon refleksleri, abdominal refleksler, plantar geri çekmeler ve parmak jerkleri spinal refleksler olarak bildirilmiştir. Kolların dirsekten fleksiyonu, omuzların abdüksiyonu, kolların kaldırılması, kafanın 40-600 kalkması, sırt hareketleri, ellerin distonik postürü dahil çoğu tanımlanmış dramatik hareket klasik “Lazarus İşareti” dir. Bu hareketler spontan bir şekilde, apne testi sırasında veya ağrılı bir stimulus sonrası meydana gelebilir.

Beyin ölümünün klinik tanısı: Koma ve yanıtsızlık: serebral yanıtsızlık (spontan ya da uyaranla), deserebre /dekortike posturu (-),spinal kord refleksleri (primitif R (+)). Beyin sapı reflexlerinin olmaması: pupiller/göz hareketleri, fasiyal duyu ve motor yanıtlar, faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir.

Okulosefalik refleks: Servikal travmada yapılmaz (2238 no’lu kanun). Başın hızlı bir şekilde orta hattan her iki yana 90 derece çevrilmesi ve çenenin aniden aşağı yukarı haraket ettirilmesi ile uygulanır. Normal: önce çevrilen tarafın tersine doğru göz hareketi olur, sonra göz yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna döner. Beyin ölümü: gözler baş ile birlikte aynı yöne hareket eder ve orbita içinde göz hareketi olmaz.

Okulovestibüler refleks: 3,6 ve 8. kranial sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Hastanın başı 30 derece yükseltildikten sonra her bir kulak 5 dk ara ile 50ml buzlu su ile yıkanır. Normal: gözler yıkanan tarafa deviye olur. Beyin ölümü: deviasyon gözlenmez.

Fasiyal duyu ve motor yanıtlar: Kornea refleksi (-): pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi yok. Jaw refleksi (-): çeneye parmakla vurulduğunda çiğneme hareketi yok. Grimasing (-): supraorbital bölgeye derin bası uygulandığında yüzde acı hissi, buruşturma olmadığı.

Faringeal-Trakeal refleksler: Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez. Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez.

Apne testi: En önemli beyin sapı refleksi solunumun kontrolüdür. Apne testi ön koşulları: vücut ısısı > 36oC olmalı. Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı. Hipovolemi olmamalı. PaO2 ve PaCO2 normal değerlerde olmalı (tercihen teste başlarken PaCO2 40 mmHg ve üzeri olmalı ve test öncesi 10-30 dk süreyle %100 O2 ile ventile edilerek Pa02 200mmHg üzerine çıkarılmalı). Apne testinde karşılaşılan problemler: gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk. Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişmesi. Daha önceden akciğer problemi olması; hipoksi, kronik hiperkapni.

Atropin testi: 2mg Atropin İV olarak verildikten sonra 1 dk içinde kalp ritminde %10 dan fazla bir artış olmuyorsa test pozitiftir ve beyin ölümü tanısını destekler.

Beyin ölümünde nadiren görülebilen bulgular: Tidal volüm olmaksızın interkostal genişleme, patolojik ekstansiyon ve fleksiyon dışındaki spontan hareketler, terleme, kızarma, taşikardi, kan basıncında ani yükselme, derin tendon, yüzeyel karın ve babinski reflekslerinin olması. Beyin ölümü gerçekleşmiş olmasına rağmen hastalarda bazı beklenmedik hareketler meydana gelebilir.

Bitkisel hayat: Bilinçsiz uyanıklık olarak tanımlanabilir. Kortikal fonksiyonlarda ağır hasar vardır fakat beyinsapı fonksiyonları az hasarlanmış veya tamamen sağlamdır.

Beyin ölümü ile bitkisel hayat arasındaki farklar: Beyin ölümü: İyileşmesi mümkün değildir. Tanısı travma sonrası saatler ile günler içerisinde konur. Hastalar nefes alamaz ,yapay solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. Sadece geçici spinal refleksler görülebilir. Beyin ölümü gelişen hastadan organ nakillerleri yapılabilir. Hiçbir yüz ifadesi yoktur, hastalar donuk bir yüz ifadesine sahiptir. Bitkisel hayat: Kısmen veya tamamen iyileşmesi mümkündür. En erken aylar içerisinde tanısı konur. Başlangıçta solunumun bir süre yapay olarak desteklenmesi gerekse bile, daha sonradan yardım almadan kendileri soluyabilir. Beyin sapı refleksleri ve hipotalamus görevleri korunmuştur ve daha zengin bir haraket yeteneği saptanabilmektedir. Organ nakli yapılamaz. Hastalar bazen gülümseyebilir, ağlayabilir, inleyebilir veya çığlık atabilirler

Beyin ölümü tanısı için destekleyici yöntemler:

EEG, beyin sapı uyarılmış potansiyelleri, BT, kontrast anjiyografi, MR, radyonükleid anjiyografi, sintigrafi, transkranial doppler ultrasonografi.

Destekleyici testlerin yapılması zorunlu durumlar: Göz, kulak, akciğer hasarına bağlı klinik bakının tam yapılamadığı durumlar; ciddi fasyal travma, pupil deformitesi. Sedatif ilaç, aminoglikozid, antikolinerjik, antiepileptik, kemoterapatik veya nöromuskuler bloker ilaçların toksik düzeyi. Uyku-apne veya şiddetli akciğer hastalığına bağlı kronik CO2 retansiyonu. Organ naklinin hızlandırılması amacı ile medikolegal olarak objektif dayanak için.

EEG: Bu konuda yıllardır en çok kullanılan testtir. Beyin ölümü tanısı için EEG ağır somatosensorial ya da odiovizüel uyaranlara yanıtsızlık göstermelidir. Çok güvenilir bir yöntem değildir; sadece beyin korteksi hakkında bilgi verir, YBÜ’lerinde sağlıklı bir trase elde etmek zordur ve hipotermi gibi durumlarda yalancı negatif trase verebilir.

Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri: EEG‘ye tercih edilebilecek bir test olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Beyin sapı nöron aktivitesi hakkında en iyi fikri, kohlear sinirin uyarılması ile ilgili yanıtlar vermektedir. Hasta başında rahatlıkla uygulanabilir ve barbiturat ve diğer SSS deprese edici ilaçların etkisine duyarsızdır. 8.sinir kesisi, pontin hemoraji ve geçirilmiş posterior fossa cerrahisi olmaması gerekir.

Serebral anjiografi: Beyin ölümü varlığını gösterecek en kesin bilgi beyin kan akımının olmadığının gösterilmesi ile elde edilmektedir. Karotis arter ya da vertebral arterin kafatasına giriş seviyesinde hiçbir intraserebral dolma olmamalıdır.

Transkranial Doppler USG: Bu yöntemle her iki karotid arter ile baziller arter akımı hakkında bilgi edinilebilir. Noninvaziv olması,hızlı uygulanabilmesi yatak başına taşınabilir olması ve nisbeten ucuz olması gibi avantajları vardır. TDU ile beyin ölümünü destekleyici bulgular; diastolde reverse akımın olması ve erken sistolde küçük sistolik piklerin görülmesidir.

Ötenazi:

Euthanasie eski Yunanca iki sözcükten oluşur; eu: iyi, güzel. thanatosis: ölüm ilim dilinde;bugünkü tıp biliminin acılarını dindiremediği ve devasını bulamadığı ölüme mahkum hastaların ızdıraplarını dindirmek için istek üzere ölmesine izin vermek yaşatılmasına çabalamamak.

Tarihte ötenazi: Hipokrat hekimin tedavi imkanı olmayan hastaları tedavi etmeye kalkışmamasını tavsiye eder;buna karşın kendisine atfedilen yemin metninde, istek üzerine de olsa hastaya zehir vererek onun hayatına son vermeyi men etmektedir. Antik çağda tedavisi mümkün olmayan hastaların hekim tarafından tedavisinin, ne hastanın nede toplumun yararına olmayacağı kanısıyla ölüme terkedilmesi tercih edilmiştir. Hristiyan orta çağında ağrılarla kıvranan hastaların acıları Hz. İsa’nın çektiği acılar gibi mukaddes addedilerek ölünceye kadar bakımı gerçekleştirilmiştir. 17. yy’ ın başında Francis Bacon; ümitsiz durumda olup ağrı çekenlerin ızdıraplarına son vermeyi yani ötenaziyi son çare olarak gören ilk düşünürlerdendir. Kitabında ötenaziden “Euthanasia İnterior” hastanın ruhunu tatlı bir ölüme hazırlamak olarak tanımlamış ve teologların işi olarak “Euthanasia exterior”u ise hekimin işi olarak bahsetmiştir.

Pasif ötenazi: Ortotanezi olarak da isimlendirilir. Genellikle terminal dönemdeki hastalara uygulanmaktadır. Hasta yaşamının devam edebilmesi için zorunlu bir kısım tedavinin durdurulmasıdır. Beslenmeye ihtiyacı olan bir kişiye bilinçli olarak besin verilmez ise bu durumda pasif ötenazi olarak bilinir.

Aktif ötenazi: Çoğu zaman hasta terminal dönemde olmamasına rağmen iyileşmeme inancı hasta da ve ötenaziyi gerçekleştiren hekimde baskındır. Ölümün derhal gerçekleşmesini sağlamak amacı ile öldürücü bir ajanın medikal uygulanmasıdır.

Volenter-Nonvolenter ötenazi: Volenter ötenazi: bilinci yerinde olan hastanın kendi arzusu üzerine ötenaziye olanak sağlanmasıdır. Nonvolenter ötenazi: hastanın ölüm ile yaşam arasında seçim yapabilecek durumda olmadığı, iradesinin ne yönde olacağının saptanamadığı durumlarda uygulanan ötenazi.

Bazı ülkelerdeki ötenazi uygulamaları: ABD’de aktif ötenazi yasaktır,ama hasta resüsite edilmeme isteğinde bulunabilir ve hekim bu isteğe saygı duyar. Hollanda’da ise gönüllü aktif ötenazi legal olarak kabul edilmiştir. Almanya’da hekimin ötenazide yer alması yasaktır. Fransa, Arjantin, Brezilya, Bulgaristan, Rusya, Macaristan gibi ülkelerde ise ötenazi kasten adam öldürme suçu sayılmaktadır. Türkiye’de her ne gerekçe ile olursa olsun ötenazi yasaklanmıştır; ceza kanununda kasten adam öldürme maddesi içerisinde değerlendirilir.

Leave a Comment

(0 Yorum)

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir