Anestezi hastayı yaşam ile ölüm arasında tutma sanatıdır.

yogunbakimda-beslenme

Yoğun Bakımda Beslenme

Yoğun bakım hastalarında hastanın mevcut nütrisyonel durumunun belirlenmesi veya uygulanannütriyon desteğinin etkinliğinin saptanmasında bazı ölçüm ve laboratuvar tetkiklerinden yararlanılır. Antropometrik ölçümler: triseps cilt kalınlığı, üst kol çevresi, vücut ağırlığı. Biyokimyasal ölçümler: serum albümin, transferrin, retinol bağlayan protein, prealbümin, azot dengesi, kreatinin. İmmunolojik testler: tüberkülin testi, lenfosit sayısı.

Antropometrik ölçümler: Nütrisyonel durumun değerlendirilmesinde oldukça kaba kriterlerdir. Kabul edilmiş standart değerlerle karşılaştırma veya aynı hastada gelişen ölçüm değişikliklerinin saptanması yararlı olabilir. Triseps cilt kalınlığı: cilt altı yağ dokusu ile yakından ilişkilidir. Nondominant kolda olekranon ile akromiyon arasındaki arasındaki mesafenin orta noktasından özel aygıtlarla (kaliper) ölçüm yapılır. Erkeklerde 10 mm’den kadılarda 13 mm’den az olması beslenme yetersizliğini gösterir. Üst kol çevresi: olekranon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. Hem adele hemde yağ dokusu hakkında bilgi verir. Erkeklerde 20 cm, kadınlarda 18 cm altı patolojik kabul edilir. Vücut ağırlığı: vücut ağırlığının kabul edilmiş standart değerlerle karşılaştırılması sık kullanılır.

Biyokimyasal ölçümler: Serum albümin: normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan albümin yarılanma ömrü 16-20 gündür. Bu nedenle beslenme yetersizliğinde albümin düzeyi yavaş düşer ve ileri safada belirginleşir. Kronik malnütisyonun belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde en sık kullanılan testtir. Hassas bir kriter değildir. Transferrin: yarılanma ömrü 3 gündür. Ekstra vasküler miktarının çok küçük olması nedeniyle değerlendirmede hassas bir kriter olarak kabul edilmektedir. Normal değeri 180-200mg/mL dir. Retinol bağlayan protein: normal düzeyi 2,6-7,2 mg/mL dir. Yarılanma ömrü 12 saattir. Hassas ve güvenli bir göstergedir. Prealbümin: yarılanma ömrü 3 gündür. Albümine göre çok daha hassas bir testir. A vit taşınmasını sağlar. Troksin bağlayıcı prealbümin plazmada troksin transportunu sağlar. Azot dengesi: 24 saatte atılan azot miktarının alınandan fazla olması (negatif azot dengesi) net protein kaybını gösterir. Fakat ölçümlerde çeşitli güçlüklerle karşılaşılabilinmektedir. Kreatinin: bir kreatin metabolitidir. Bir kişideki kreatin miktarı sabittir ve kreatin yanlıca kas dokusunda bulunur. Kreatinin yeniden kullanılmaz idrarla atılımı, kas kreatin içeriği ve toplam vücut kas kitlesi doğru orantılıdır. Kreatin boy indexi (KBI) = hastanın idrar kreatini/ideal idrar kreatini x 100. Normalde %100 olmalıdır. %60-80 orta derecede azalmayı, %60’ın altı ileri derecede azalmayı gösterir

İmmünolojik testler:Beslenme bozukluğuna bağlı olarak gelişen immünolojik değişikliklerin saptanması esasına dayanır. Bu amaçla; tüberkülin, candida albicans, streptokinaz, dermatophiton gibi antijenler kullanılmaktadır. Cilt reaksiyonunda azalma olması beslenme yetersizliğinin belirtisidir. Ayrıca lenfosit sayısının 1200/mm3 altında olması da bir kriter olarak kabul edilmektedir.

Enerji gereksiniminin belirlenmesi:

Yaşamı sürdürmek için gerekli besinler: Karbonhidrat 4 kcal/g. Protein 4 kcal/g. Yağ 9 kcal/g. Vitaminler, mineraller, su. İnsan vücudunda besin bileşenlerinin yanması ile enerji oluşur. Doğasına bağlı olarak besin bileşenleri deneysel olarak belirlenebilen spesifik bir enerji içeriğine (kalorik değer) sahiptirler. Farklı substratlar farklı değerlere sahiptir, aynı besin grubundaki farklı maddeler bile değişik değerler verirler. Olayı basitleştirmek için enerji içeriği rakamları yuvarlayarak ortalama bir değer olarak açıklanır. Bu maddelerin enerji içeriği birim olarak kilokalori veya kilojoule ile ifade edilir (1 kcal= 4.1868 joule). Günlük istirahat enerji tüketimi sağlıklı kişilerde 25-30 kcal/kg dır. Kalorilerin %50-60’ı karbonhidratlardan, %15-20’si proteinlerden, %25-30’u yağlardan sağlanır.

Enerji gereksiniminin (EG) saptanmasında değişik yöntemlerden yararlanılabilir: 1-İndirek kalorimetri: metabolizmada harcanan oksijen ve üretilen CO2 miktarının saptanması ve belirlenmiş bir eşitliğe göre enerji tüketiminin hesaplanması bu yöntemin esasını oluşturur. Tüketilen 02 ve oluşan C02 miktarının ölçümü özellikle spontan soluyan hastalarda kolaydeğildir. Bu hastalarda Canopy başlıkları yardımı ile ölçümler yapılabilsede hata payı yüksek ve uygulanması zordur. Mekanik ventilasyondaki hastalarda özel cihazlarla ölçüm kolayca yapılabilmektedir. Ancak bu tür cihazların oldukça pahalı olması nedeniyle her hastaya rutin uygulanması henüz mümkün olmamaktadır. Bu yöntemde aşağıda eşitlik kullanılmaktadır. EE (kCal/gün) = 3,586VO2(L/gün) + 1,443VC02 (L/gün) – 21,5.Hastada aktüel enerji gereksiniminin en sağlıklı şekilde indirekt kalori yöntemi ile elde edileceği kabul edilmektedir. 2-Kardiyak debi ve arteriyo-venöz oksijen farkından ee hesaplanması: bu yöntemin esasını, arteriyo-venöz oksijen farkının, diğer bir ifadeyle tüketilen 02 miktarının her bir litresinin 4.80kCal’ye eşdeğer olduğunun kabul edilmesi oluşturur. Bu yöntemde hata payı oldukça yüksektir. 3-Ampirik formüller yardımı ile enerji tüketiminin saptanması: çeşitli araştırmacılar tarafından bazal enerji tüketiminin (BEE) hesaplanması amacıyla çok sayıda formül öne sürülmüştür. Bunlar arasında ençok kullanılan Harris-Benedict eşitliğidir.

Harris-Benedict denklemi: Erkekler: BET= 66.47 + (13.75 x VA) + (5 x boy) – (6.76 x yaş). Kadınlar: BET = 655.1 + (9.56 x VA) + (1.85 x boy) – (4.67 x yaş).———–BET = bazal enerji tüketimi. VA = aktüel vücut ağırlığı (kg). Boy = santimetre. Yaş = yıl.

Aktüel (gerçek) EG’nin hesaplanması: AEG = BEG (Harris-Benedict) x SF x AF x TF.——AEG = aktüel enerji gereksinimi. BEG = bazal enerji gereksinimi. SF = stres faktör. AF = aktivite faktör. TF=termal faktör.

AEG = BEG x AF x TF x SF:

SF (Stres Faktörü):                                   AF (Aktivite Faktörü):

Komplikasyonsuz hasta      1.0 Yatakta                          1.1

Postoperatif dönem             1.1 Yatakta, fakat hareketli  1.2

Kırıklar                                  1.2 Hareketli             1.3

Sepsis                                  1.3 ——————————————————–

Peritonit                                 1.4 TF (Termal Faktör)

Multipl travma                       1.5 38°C    1.1

Yanıklar %30-50                    1.6 39°C      1.2

Yanıklar %50-70                    1.7 40°C      1.3

Yanıklar %70-90                    1.8 41°C      1.4

————————————————————————

 

Enerji gereksiniminin karşılanmasında kalori kaynakları (makronütriyentler):

Karbonhidratlar: Monosakkaritler; glukoz, galaktoz, fruktoz, mannoz. Disakkaritler; sakroz, laktoz, maltoz. Polisakkaritler; nişasta, glikojen, selüloz. Monosakkaritler: En basit kh’lar olup zincirdeki C atomunun sayısına göre sınıflandırılır. Hekzoz’lar (C6H12O6) diyetteki en önemli monosakkaritlerdir (glukoz, galaktoz, mannoz,fruktoz). Glikoz kh’ların sentez ve katabolizmasında kullanılan temel maddedir. Normal şartlarda SSS yakıt olarak sadece glukozu kullanır.Glukozdan yararlanım ve kandaki konsantrasyonunun ayarlanması ünsülin hormonu tarafından düzenlenir. Disakkaritler bir molekül suyun kaybı ile her bir şekerin hidroksil grupları yoluyla birlikte iki monosakkariti ihtiva ederler. Sakroz= fruktoz + glukoz, Laktoz = galaktoz + glukoz, Maltoz = Glukoz + Glukoz. Polisakkaritler birkaç farklı veya aynı tip multipl monosakkaridi ihtiva eden kompleks polimerlerdir. Sindirimde ensık kullanılan polisakkarit nişastadır. Bu bir glukoz polimeridir. Glikojen vücudun primer kh deposudur ve 6000 ile 30000 glukoz molekülün oluşturduğu polimer zinciridir. Vücudun glukoz seviyesinin homostazis mekanizmasında önemli olan karaciğğerde en fazla bulunur. İskelet kasında glikojen kas kontraksiyonu için enerji kaynağı olarak hizmet eder. Selüloz kuvvetli bir zincire sahip glukoz polimeridir. Bitkilerin hücre duvarının bir yapı elemanıdır ve bitkiye sertlik kazandırır. Selüloz diyete hacim kazandırırken zayolarak sindirilir ve kalori kaynağı olarak kullanılmaz. Karbonhidratların sindirimi tükrük salgılanmasıyla ağızda başlar. Tükrük amilazı nişastayı daha küçük ünitlere böler. Bu küçültme işlemi miğde de devam eder fakat miğde asiti karbonhidratları sindirmek için enzim ihtiva etmez.—-Ketozu önlemek için günde en az 100 gr gerekir. Diyetteki kh düzeyi stres sırasında nonprotein kalorilerin %60-70’ini sağlamalıdır. Glukoz alımı 5mg/kg/dk’ı geçmemelidir.

Proteinler: Besinle aldığımız proteinler kalori kaynağı olmasından ziyade aminoasitler sağladığı için önemlidir. 3 tip aminoasit vardır. Nonesansiyel aminoasitler; alanin, tirozin, aspartik asit, taurin, glutamik asit, sistein, glutamin, glisin, prolin, serin. Esansiyel aminoasitler; histidin, isolösin, lösin, lisin, metiyonin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin, arjinin (negatif nitrojen balansı, ağırlık kaybı, infantlarda büyüme bozukluğu, immün fonksiyon bozukluğu). Şartlı esansiyel aminoasitler; glutamin, arginin. Vücut proteinleri sabit olmayıp sürekli yıkım ve yenilenme ile dinamik bir denge içindedir. Protein döngüsü için en aktif dokular plazma proteinleri, intestinal mukoza, pankreas, karaciğer ve böbreklerdir. Artık bileşiklerdeki 1 gr azot 6,25 g proteinin yıkılmış olduğunu gösterir.Normal erişkin hastada günlük atılan azot 8-10 g’dır ve azot dengesi sıfırdır. Azot dengesinin pozitif bulunması anabolik bir durumu, negatif azot dengesi net protein kaybını gösterir. Normal kişilerde günlük protein gereksinimi erişkinler için 0,4-1,0g/kg dır. Travma ve sepsis gibi katabolik durumlarda gereksinim 1.2-2 g/kg kadardır. Protein desteğinin sağlanmasında ve azot dengesinin korunmasında en önemli nokta protein veya AA verilmesiyle birlikte yeterince enerjinin karbonhidrat ve lipitlerle birlikte sunulmasıdır. Enteral uygulamalarda normal diyetlerde olduğu gibi protein verilmesi ile azot gereksinimi karşılanabilir. Parenteral uygulamalarda ise azot gereksiniminin AA solüsyonları ile karşılanması gerekir. Travmada glutaminin rolü: kritik hastalar için şartlı esansiyel olarak kabul edilir, travma sonrası hızla azalır. İmmün sistem ve Gİ traktus hücreleri için yakıt sağlar. Mukoza bütünlüğünün sürdürülmesi ve onarımındayardımcı olur. Travmada argininin rolü: bağışıklık sisteminin hücrelerini destekler, metabolik stresten sonra azot retansiyonunu artırır, hayvan modellerinde yara iyileşmesini hızlandırır, poliaminlerin ve nitrik oksit sağlayıcısı ve prekürsörüdür.

Lipidler: Bu gün gerek yüksek kalorik değerleri gerekse esansiyel yağ asitlerini temin etmeleri sebebiyle total parenteral nütrisyonun (TPN) da vazgeçilmez komponenti olarak kabul edilmektedir. Yağ asitleri tipik olarak kısa, orta ve uzun zincirli olarak sınıflandırılır. Çoğu doğal yağ asitleri uzun zincirli veya trigliseridlerden yapılmıştır. Parenteral uygulama için hazırlanmış lipit preparatları, yaklaşık 1 mikron çapında yağ partiküllerinden oluşan emülsiyonlardır. Genellikle soya ve ayçiçeğinden elde edilirler. Stabiliteyi sağlamak amacıyla fosfolipit veya lesitin, izodansiteyi sağlamak amacıyla da glukoz, sorbitol veya gliserol eklenmiştir. İntravenöz lipit emülsiyonları %10 ve %20’ lik ticari şekillerdedir, hiperosmolar olmamaları nedeniyle periferik venlerden uygulanabilirler. Yağ toplam kalorinin yaklaşık %20-55’ini sağlamalıdır. Önerilen en yüksek yağ infüzyonu 1.0-1.5 g/kg/gün’dür. Uygun yağ klirensi yönünden serum trigliserid düzeyleri izlenmelidir.

Oligo elementler, vitaminler, elektrolitler:Eser elementler: Fe, Zn, Cu, Se, I, F, Cr, Mn, Mo. Vitaminler: suda ve yağda eriyenler; retinol(A), kalsiferol (D), tokoferol (E), fillokinon (K), Tiamin (B1), riboflavin (B2), piridoksin (B6), siyanokobalamin (B12),askorbik asit (C), biotin,folik asit,niasin,pantotenik asit. Elektrolitler: Na, K, Ca, Mg. Vitamin A; yara iyileşmesi ve doku onarımı. Vitamin C; kollejen sentezi, yara onarımı. B vitaminleri; metabolizma, kh kullanımı. Pridoksin; protein sentezi için esansiyel. Çinko; yara onarımı, bağışıklık işlevi, protein sentezi. Vitamin E; antioksidasyon. Folik asit, Fe, B12; eritrosit sentezi ve döngüsü için gerekli.

Klinik nütrisyonun uygulama şekilleri:

Total parenteral nutrisyon (TPN): TPN endikasyonları: fonksiyonel olmayan GI sistem, Gİ sistemin kullanılamamsı, barsak dinlenmesi gerektiğinde. TPN uygulaması: TPN uygulanan hasta özel bakım ve takip ister. Hastanın klinik durumu, mevcut patolojileri ve metabolik fonksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Uygulama sırasında infeksiyon riskini azaltacak kurallara dikkatle uyulmalıdır. Son yılarda hastanın makro ve mikro nütriyentlerinin saptanarak 24 saatlik gereksinimlerinin tek bir torbada karıştırılarak verilmesi önerilmektedir. Uygulamada infüzyon pompaları yardımıyla kontinue infüzyon tercih edilmektedir. Sıvı dengesi yakından takip edilmeli, gerektiğinde tedavide değişiklikler yapılmalıdır. Metabolik komplikasyonlar sık görüldüğünde laboratuvar tetkikleri ihmal edilmemelidir. Hasta solunumsal yöndenden yakından izlenmeli, özellikle yüksek miktar karbonhidrat kullanımlarında respiratuvar dekompanzasyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Uygulama tekniğine bağlı TPN komplikasyonları: pnömotoraks, hemotoraks, hemoraji, arter ponksiyonu, hava embolisi, pleksus brakialis yaralanması, kateter embolisi, şilotoraks, hidrotoraks, infeksiyonlar, tromboz ve flebit. TPN metabolik komplikasyonları: hiperglisemi, hipoglisemi, postinfüzyon hipoglisemisi, hiperkloremik metabolik asidoz, prerenal azotemi, esansiyel yağ asitleri eksikliği, karaciğer enzimlerinde yükselme, anemi, elektrolit denge bozuklukları, dehidratasyon, hiperhidrasyon, oligo element ve vitamin eksiklikleri.

Enteral nutrisyon: Enteral beslenme tanım olarak normal veya normale yakın çalışan gastrointestinal sistem aracılığı ile beslenme desteğinin sağlanmasıdır. TPN ile karşılaştırıldığında enteral nütrisyon: Gİ mukozal atrofiyi önleme, immün bütünlüğü sürdürme, sindirim sistemi florasını koruma, bakteriyel translokasyonu azaltma, hepato-splahnik kan akımını artırma, Gİ kanama insidansını azaltma, intestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriyel büyümeyi azaltma, infeksiyon ve MOF riskini azaltma, ucuz maliyet gibi pek çok avantaja sahiptir. Barsak çalışıyorsa, kullanın. TPN ile sağlanan besinler açlıkta oluşan villöz değişiklikleri geri döndürmez. Bu nedenle hastanın gereksinimi enteral yoldan tamamen karşılanmasa bile besin maddelerinin Gİ lümene ulaştırılması ile sağlanacak faydalar nedeniyle kısmi enteral beslenmenin parenteral nütrisyonla birlikte uygulanması önerilmektedir. Enteral nütrisyon için kontrendikasyon yoksa hemodinamik stabilizasyon sağlanır sağlanmaz enteral yoldan beslenmeye geçilmelidir. Hemodinamik olarak anstabil hastalarda enteral beslenme ile intestinal fonksiyonların restorasyonu olası değildir. Öncelik kardiopulmoner fonksiyonların optimalize edilmesine, doku oksijenasyonunun, asit-baz,elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesine verilmelidir. Enteral nütrisyonun kontrendikasyonları: Mutlak: mekanik obstrüksiyon, paralitik ileus, duedenum distalinde fistül (debisi>500ml/gün). Relatif: ciddi enterit, peritonit, ciddi diare (>1500ml/gün), üst GIS kanaması, malabsorbsiyon, pankreatit, inflamatuar barsak hastalıkları. Enteral erişim yolları: oral erişm, gastrik erişim, postpilorik erişim. Gastrik erişimin üstünlükleri: normal besin deposudur, kolay erişim, yüksek osmolar besinlerin iyi tolere edilmesi, intermitant/bolus beslenmenin iyi tolere edilmesi, mide asitinin kontaminasyonu önlemesi. Gastrik erişim yolları: Nazogastrik: kısa sürelidir, manuel veya radyolojik yerleştirme vardır. Gastrostomi: uzun sürelidir, endoskopik, radyolojik, veya cerrahi yerleştirme yolları vardır.

Postpilorik erişim: Endikasyonları: gastrik reflü veya aspirasyon riski, gastrik motilite bozuklukları (gastroparazi), üst GİS patalojisi (karsinom, darlık, fistül) varsa yapılır. Postpilorik erişim yolları: Kısa süreli: nazoduodenal, nazojejunal. Uzun süreli: perkutan endoskopik jejunostomi, cerrahi jejunostomi. Avantajları: erken postoperatif beslenmeyi sağlar, aspirasyon riskini azaltır. Dezavantajları: ince tüpler tıkanmaya eğilimlidir, tüpler mideye kayabilir, dumping sendromu yaratabilir, pompa gerekir, uzun süre tutmak zordur.

Leave a Comment

(0 Yorum)

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir